1968年时，越南战争的交战双方激战正酣。来自美国海军和空军的战斗机飞行员经常与接受过苏联培训、驾驶着俄制米格战斗机的北越飞行员交战，而美国飞行员的战绩并不好。在之前的三年，海军和空军的飞行员在空战中一直有2/3的胜率：每损失一架战机，便能击落北越两架战机。但在1968年的前5个月里，海军飞行员的胜率降到了50%：这段时间，美国海军击落9架米格战机，但损失了10架战机。此外，1968年夏，海军飞行员发射了50多枚空空导航，无一中的。海军将领决定必须有所作为了。

结果，海军建设了如今著名的“王牌飞行员学校”（Top Gun school），也就是大家熟悉的美国海军战斗机战术教练计划（最初称为美国海军战斗机武器学校）。该学校教海军飞行员如何更有效地战斗，而且希望在空战中提高海军飞行员的战斗力。

王牌训练计划

海军设计的这个计划，在许多方面都有刻意练习的元素。特别是，它给学生飞行员机会，在不同的局面下尝试不同的战法，并由教官对其表现提供反馈，然后将他们所学的知识运用到实战中去。

海军挑选了最优秀的飞行员担任教官。这些人会假扮成敌方北越的飞行员，与学生飞行员展开空战。教官们被集体称为“红军”，驾驶着类似于米格战机的飞机，而且使用北越飞行员已经学会了的同样的苏联战术。因此，出于实战的目的，他们全都是顶级飞行员，只有一个例外：不使用真正的导弹和子弹，而是在战机上装备照相机，以记录每一次空中遭遇。模拟的空战还用雷达进行追踪与记录。

进入王牌飞行员学校的学生，是美国海军中仅次于他们教官的最优秀战斗机飞行员，被集体称为“蓝军”。他们驾驶着美国海军的战斗机，同样没有装备导弹或子弹。每天，他们会爬进战斗机的机舱，加速、升空，加入与“红军”的战斗。在这些战斗中，飞行员要把他们的战斗机（以及他们自己）推到失败的边缘，以便了解飞机能够做些什么，以及需要做些什么以摆脱那种困境。他们在不同的战斗局面中尝试不同的战术，学会如何最好地应对敌方飞行员的攻击。

担任教官的红军飞行员，是海军中最优秀的飞行员，一般会赢得这些模拟的空战，随着时间的推移，教官的优势会逐渐增大，因为每隔几个星期，就会有整整一个班的新学生加入王牌飞行员学校学习，而教官们则会在那里一连待好几个月，累积了越来越丰富的模拟空战经验，并且练习到了这种地步：他们可以看到学生飞行员们可能向他们发射的几乎所有“武器”。特别是每个新班级的学生加入模拟空战的头几天，学生代表的“蓝军”通常会遭到惨痛的失败。

不过，那没关系，因为一旦飞行员降落到地面，马上就会召开“战斗报告会”。在这些会议期间，教官会毫不留情地考问学生：你在空中的时候注意到了什么？你采取了什么行动？为什么选择采取那些行动？你犯了些什么错误？可以怎样改变？在必要的时候，教官会取出记录双方遭遇战的影像，以及从雷达部队那里获取的数据，准确地指出空战的详细情况。在会中和会后，教官会围绕学生能够怎样改变战术、朝哪个方向改进，以及在不同的战局中考虑些什么等问题，向他们提出建议。第二天，教官和学生会把前一天总结的经验教训应用到实战中去，重新投入战斗。

随着时间的推移，学生飞行员学会了问自己一些问题，因为这比听到教官的考问令人更舒服，而且，他们每天在飞行时，都会认真汲取上一次模拟空战中的经验与教训。渐渐地，他们将学到的东西内化于心，以便在真正做出反应之前无须思考太多。慢慢地，他们发现自己在与“红军”的空战对垒中取得了进步。当课程结束时，“蓝军”飞行员变得比那些从未进入王牌飞行员学校学习的飞行员经验丰富得多，返回部队之后，担任起飞行中队的教官，并且在他们的飞行中队中，把自己学到的东西传授给其他飞行员。

这种训练的效果惊人。1969年全年，美军停止了轰炸，因此，全年并没有发生空战，但到了1970年，空战恢复进行，还包括战斗机的空对空战斗。接下来的三年里，美国海军飞行员每损失一架飞机，就平均击落12.5架北越战斗机。同样在那段时期，空军飞行员的胜率接近他们在轰炸暂停之前的2：1水平。也许观察这种王牌飞行员训练效果的最清晰方式是了解“每次交战杀敌”的统计数据。在整个战争期间中，美国战斗机每5次与敌机的遭遇中，便击落1架敌机。然而，在1972年，也就是战斗持续进行的最后一整年里，美国战斗机飞行员每次与敌机遭遇，平均击落1.04架战机。换句话讲，总体而言，每次海军飞行员驾机升空与敌方作战，都会击落一架敌机。

后来，美国空军也注意到了海军“王牌飞行员”训练的这种惊人效果，开设了一些训练课程，目的是使空军飞行员更好地做好空中战斗的准备，而且，两个军种在越战结束之后继续进行这种训练。到第一次海湾战争时，两个军种都已经长时间执行了他们的训练计划，使得他们的飞行员比全世界几乎所有的其他战斗军种的飞行员更加训练有素。在第一次海湾战争持续7个月的时间里，美军飞行员在空战中击落了33架敌方战机，只在战斗中损失1架战机，这也许是空战史上最具压倒性的胜利。

各行各业都需要“王牌训练计划”

美国海军在1968年时遇到的问题，几乎任何类型的组织和专业中的人都十分熟悉：在那些已经受过训练和在职的人之中，提高绩效和表现的最佳方式是什么？

在海军的案例中，问题出在飞行员的训练并没有真正使他们做好准备来应对敌军的挑战，而敌军飞行员一心想将他们的战机击落。战争中的经验表明，在第一次空战中获胜的飞行员，第二次空战生存下来的可能性大得多，而且，飞行员经历的空战越多，并且生存了下来，那么，他赢得下一场空战的可能性越大。事实上，一旦飞行员已经赢得了20场左右的空战，他在下一场和之后的空战中获胜的概率几乎高达百分之百了。当然，这种在实战中进行“岗位训练”，缺陷在于成本高得令人难以接受。海军每击落敌军两架战机，自己便损失一架，而且一度打成平手，也就是说，每击落一架敌机，自己便损失一架。而每被击落一架战机，就会有一位飞行员被击毙或被俘，换成是双座飞机，领航员也可能被击毙或被俘。

虽说没有哪几个行业或领域，绩效太差的代价可能是被处死或者被送进监狱，但在许多行业或领域，犯错的代价高得令人无法接受。例如，在医学界，医生不用把自己的生命赌在某一台手术上，但病人却是在赌自己的生命。在商界，犯错的代价可能是时间、金钱以及未来的商机。值得赞扬的是，美国海军能够想出一种成功的办法，不需要飞行员冒着太大的危险来进行训练。（当然，并非完全没有危险。有时，训练的强度太大，接近了飞行员能力的极限，导致飞机坠毁，甚至在很罕见的情况下致使飞行员牺牲，但这种可能性，比起飞行员必须依靠在实战中训练而机毁人亡的可能性小得多。）王牌飞行员训练计划使飞行员不用冒着生命危险而尝试不同的战法，并且能够获得反馈，推测怎样来更好地战斗，然后把前一天学到的经验放到第二天的训练中去测试，而且是一而再再而三地训练、测试。

无论是训练战斗机飞行员、外科医生还是企业经理，设计一个有效的训练计划绝不是件容易的事。美国海军主要通过反复试验，才设计了有效的训练计划，这一点，你可以通过了解王牌飞行员计划的历史而感受到。例如，对于模拟的空战必须多么逼真，人们有一些争议，有的人希望别那么逼真，以降低飞行员和飞机的风险；而另一些人则坚持认为，重要的是尽可能像在真正的战斗中那样，把飞行员逼到极致。幸运的是，后面这种观点最终成了主流。如今，我们从许多关于刻意练习的研究中知道，只有把飞行员逼出舒适区，他们才有可能最大限度地学会怎么战斗。

从我的亲身经历来看，在如今的职场，有太多的行业和领域，人们可以从对杰出人物的研究中获取经验，帮助提高成就，这基本上意味着为不同的行业和领域设计王牌训练计划。当然，并不是真正意义上的训练王牌飞行员。那些行业没有战斗机，无须从业者驾驶战机做六次连续回旋。我的意思是，如果你想使用刻意练习的原则，可以想一些办法来辨认某个领域或行业中的杰出人物，然后训练其他那些表现不太出色的人，并且尽可能使后者也达到前者的水平。做到这一点，就有可能提升整个组织或整个专业的整体绩效水平。

让练习变成日常工作的一部分

在专业领域，特别是在企业界，并不缺乏那些为他人提供建议者，目的是教他人如何提高绩效。他们称自己为顾问、咨询师或教练，他们写书、发表演讲、参加各种论坛。他们满足形形色色的客户看似贪得无厌“胃口”，要知道，这些客户几乎想在各个领域和行业都拥有竞争优势，而在顾问、咨询师或教练们采用的各种方法中，最有可能成功的是和刻意练习最相似的方法。

有些人致力于理解刻意练习原则，并且将它们整合到对公司领导者的训练与指导中去，多年来，我一直与他们这些人中的一个人保持联系。2008年，来自华盛顿柯克兰的阿特·图若克（Art Turock）第一次联系我时，我们主要围绕短跑而不是公司领导展开讨论。阿特参加了一场大师级的田径比赛，而我对短跑选手怎么训练很感兴趣，部分原因是伟大的短跑选手瓦尔特·迪克斯（Walter Dix）一直代表佛罗里达州立大学跑步，而我住在那所大学里，因此，我们一开始就有了共同话题。阿特偶然得知了我的名字，也看过《财富》杂志上一篇文章里对刻意练习的描述。我们交谈时，看得出来，他对刻意练习可以同样运用在商界和跑步项目上的理念感到痴迷。

自从第一次联系之后，阿特开始全盘接受刻意练习的理念。他谈道，为了训练人们的新技能并拓展他们的能力，需要把人们逼出舒适区。他强调了反馈的重要性，还研究了世界上一些最杰出商界领袖的特点，比如长期担任通用电气董事局主席和首席执行官的杰克·韦尔奇（Jack Welch），以思考其他的商界人士要成为杰出领袖，需要发展哪种类型的领导风格、销售技能和自我管理技能。

拒绝三种错误思想

他向客户传递的信息是，首先要从思维方式开始改变。组织中绩效的提高，第一步是意识到，只有参与者摒弃了“一切照旧”的做法时才有可能实现。要提高绩效，需要辨认并拒绝三种流行的错误思想。

第一种错误思想是我们的老朋友，即认为某人的能力通常受到基因特征的限制。这种思想常常表现为各种各样“我不能”或者“我不是”之类的表述：“我不是很有创造力的人。”“我不能管理好别人。”“我不擅长和数字打交道。”“我做不到比这更好。”但是，如我们已经了解的那样，在任何一个人们选择着重发展的行业或领域之中，人人都可以通过正确的训练来帮助自己大幅度地提高。我们可以塑造自己的潜力。

阿特采用一种聪明的方法向客户阐述他的观点。当他和公司领导者交谈时，听到有的人说出了“我不能”或者“我不是”之类的句子，他就像全国橄榄球联盟中的教练抗议裁判的判罚那样，抛出一面红色的挑战旗。意思是向表达了消极思想的那个人发出信号，请他重新评估自己并改正这一说法。会议室内突然冒出一面红旗，气氛一下子便活泼起来，同时也以一种人们可以记住的方式阐述了他的观点：心态很重要。

第二种错误思想认为，如果你足够长时间地做某件事情，一定会更擅长。这种思想错在哪里，我们很清楚。以完全相同的方式一而再再而三地做某件事情，并不是提高绩效和表现的秘诀；它会使人们停下前进的脚步，并且缓慢地下滑。

第三种错误思想认为，要想提高，只需要努力。如果足够刻苦，你会更加优秀。如果你想成为一位更优秀的经理，加倍努力。如果你想销售更多的产品或服务，加倍努力。如果你想优化你的团队协作，加倍努力。但现实是，所有这些事情，即管理、销售和团队合作，全都是专业化的技能，除非你运用一些专门用于提升那些特定技能的练习方法，否则，即使加倍努力，也无法让你有更大的进步。

刻意练习的心态提供了截然不同的观察视角：任何人都可以进步，但需要正确的方法。如果你没有进步，并不是因为你缺少天赋，而是因为你没有用正确的方法练习。一旦你理解了这一点，进步就只取决于你想出什么是“正确的方式”了。

边干边学

当然，这也正是阿特·图若克已经着手做了的事情，但是，在阿特的案例中，他提出的建议，很大一部分可以从刻意练习的原则中追根溯源。一种特别的方法是阿特称为“边干边学”的方法。

这种方法承认，商界人士都很忙，很难挤出时间来练习技能。他们和演唱会上的钢琴家或者专业运动员完全不同，后者真正表演和比赛的时间相对较短，因而每天可以花大量的时间来练习。因此，阿特着手制订一些方法，使正常的商业活动可以转变成为有目的的练习或者刻意练习的机会。

例如，一次典型的公司会议可能由某个人做幻灯片演示，而经理和同事则坐在暗处观看，并努力保持清醒。这样的演示发挥着正常的商业作用，但阿特坚持认为，我们可以重新设计，将它作为对会议室里所有人的一次训练。训练可以这样来进行：演讲者选择一项特定的技能，要求大家在演示期间着重关注，比如讲有趣的故事，即兴讲解，减少对幻灯片的依赖等，然后设法在演示期间提高那种能力。在演示者演讲或讲故事的同时，其他观众做笔记，之后再提供反馈。如果只做了一次演示，那么，演示者可能获得一些有益的建议，但并不清楚这些建议会有多大的效果，因为这种一次性的训练能够带来的进步可能微不足道。不过，如果公司在员工大会上经常进行这样的练习，员工就可以稳定地提高各种各样的技能。

阿特帮助许多公司建立了这一流程，从《财富》500强的公司到中等规模的地区级公司。特别是一家名叫蓝色兔子的冰激凌公司采用了这种方法，甚至还加上了自己的改良。公司的区域销售经理经常查看公司的主要账目（该公司拥有一些连锁的杂货店和其他店面，批发冰激凌产品），而且一年之中和公司的高级销售经理见好几次面，探讨下一步的销售策略。一直以来，查阅那些账目只是为了了解更新的销售记录，但公司想出一个办法，添加了训练的成分。为应对下一步的销售业务中最具挑战性的方面，这家公司把会议当成一次角色扮演，区域销售经理向一位同事做演示，后者假装是那些账目上的主要买家。演示结束后，会议室里其他的经理为作演示的区域销售经理提供反馈，告诉他这次演示做得怎么样、还需要在哪些方面改变或者改进。第二天，区域销售经理再做一次演示，又获得一些反馈。这两个回合的练习都用视频记录下来，以便经理们观看并评价区域销售经理的表现。等到区域销售经理给客户作演示时，他的技能得到了磨炼和提高。

“边干边学”方法的一个好处是，它使人们熟悉练习的习惯，并思考如何练习。一旦他们理解了日常练习的重要性，并意识到可以用练习来实现多大的进步，那么，他们会找机会将其他的日常商业活动转变成练习活动。到最后，练习变成了日常工作的一部分。如果练习达到了计划中的目标，其结果是大家都培养了一种全然不同的心态，这种心态不再认为工作日只能用来工作，练习只能在特殊的时候、特定的场合才能进行，而且只有当顾问来到公司以后才能开始训练课。这种以练习为导向的心态，与杰出人物的心态非常相似，他们总是不停地练习，并且想尽各种办法在日常的工作和生活中磨砺自己的技能。

对于商业世界中任何一个着眼于寻找有效改进方法的人，我的基本建议是找寻一种与刻意练习原则相一致的方法，问自己以下这些问题：这种方法，是不是逼着人们走出舒适区，迫使人们尝试做一些对他们来说并不容易的事情？它有没有提供关于绩效和表现的即时反馈，以及关于可以做些什么事情来提高绩效和表现的反馈？那些制订了这种方法的人，有没有辨别出他们所处的特定行业或领域之中的最杰出人物？有没有确定是什么因素将杰出人物与其他人区分开来？训练是不是被设计用来提高行业或领域内的杰出人物所拥有的那些特定技能？如果对所有问题的回答全都是肯定的，尽管也许不能保证那种方法有效，至少可以肯定，它是有效方法的可能性大得多。

致力于传授知识的传统方法

对于训练，王牌飞行员训练方法有一个含蓄的主题，那便是着重强调动手做，无论是击落敌机还是解释乳房X射线照片。这里的底线是你能做什么，而不是你知道什么，尽管大家都明白，为了能做好你的工作，你首先得知道一些事情。

知识与技能之间的区别

知识与技能之间的区别，正是发展专业技能的传统路径与刻意练习的方法之间的核心差别。一直以来，人们的关注焦点几乎总是知识。即使当最终的结果是能够做某件事（比如解答某种特定类型的数学题，或者写一篇优秀的文章），传统的方法也一直是先找出关于正确方法的信息，然后很大程度上让学生去运用那些知识。刻意练习则完全相反，它只聚焦于绩效和表现，以及怎样提高绩效和表现。

我在卡内基梅隆大学开展的记忆实验，第三位参与者是达里奥·多纳泰利（Dario Donatelli）。当他开始尝试提高对数字串的记忆时，和史蒂夫·法隆进行了一番交谈，后者告诉他，自己是怎样做到记住82个数字的。事实上，他们两人是经常见面的朋友，因此，史蒂夫给达里奥出主意，并指导他如何创造记住数字组的记忆方法，以及如何将这些数字组整合到记忆之中。简单地讲，对于怎样记住数字，达里奥掌握了大量的知识，但他仍需提升这一技能。由于达里奥不必经历史蒂夫曾做过的反复试验，因此，他能够更加迅速地提高记忆能力，至少一开始时这样，但他记忆力的提高，依然是一个漫长而缓慢的过程。那些知识对他有所帮助，但只是让他更清楚，为了提高这种技能，他需要怎样来练习。

当你观察人们在职业领域和商业世界中如何接受训练时，会发现一种趋势：不重视技能，过于重视知识。主要的原因是传统和方便：向一大群人介绍知识，比起创造条件让人们可以通过练习来提升技能，要容易得多。

传统医学教育的失败

想一想医学培训。未来的医生从医学院毕业时，已经花了15年的时间接受教育，但几乎所有那些教育全都聚焦于提供知识，几乎没有或者完全没有直接运用他们行医之后必备的技能。事实上，这些未来的医生在进入医学院之前，甚至没有接受过医学培训，完全不懂医学。一旦他们进入了医学院，又要花好几年的时间学习课程，然后接触临床诊治，也就在这个时候，他们才终于开始提升自己的医学技能。很大程度上，对于外科医生、儿科医生、放射科医生、肠胃科医生或者其他任何专科的医生，只有在他们从医学院毕业之后，才开始专攻和发展他们将来行医必备的技能。也只有到了这个时候，当他们开始在经验丰富医生的监管之下开始实习并成为住院医生时，才终于学会了他们需要的许多诊断技能和技术技能。

在他们的实习和住院医生实习期结束之后，有的医生赢得奖学金，继续更加专业的训练，但那也标志着他们结束了官方监管的培训。一旦新的医生达到了这个水平，那么他们将作为成熟的医生正式参加工作，人们都以为，他们已经获得了有效治疗病人所需的全部技能。

如果说这些听起来全都似曾相识，那是因为它与我在第1章中解释学习打网球的规律十分相似：上一些网球课，发展足够的技能来和别人打比赛，然后把最初学习阶段的最大特点——密集训练抛在脑后。如我提到的那样，大多数人以为，只要继续打下去，日积月累地“练习”，你将必然更加擅长打网球，但是，现实却与之相反：如我们已看到的那样，通常情况下，人们不会因为只去打比赛而变得更优秀，有时候，实际上他们的水平反而更差了。

医生与休闲时期打网球的人之间的这种相似性，在2005年的一项研究中得到了展示，当时，哈佛大学医学院的一组研究人员发表了一份广泛的研究结果评审报告，关注了随着时间的推移，医生们所提供的护理质量将怎样变化。如果说年复一年的练习使医生更有优势，那么，随着他们积累更丰富的经验，他们提供的护理质量也应当提高。但现实完全相反。在评审包含的20多项研究之中，几乎每一项研究中的医生的绩效都随着时间的推移而越来越差，或者说，最多也只是保持不变。

年纪大一些的医生，比那些经验少得多的医生，对于提供适当的护理，不但知道得少一些，做得也差一些。研究人员认为，那可能是由于年纪大一些的医生所面对的病人，情况更糟糕一些。在62项研究之中，只有2项研究中的医生，随着经验越来越丰富，提供的护理质量也越来越好。另一项关于决策准确性的研究，调查了1万多名临床医生，结果发现，丰富的专业经验带来的好处微不足道。

不要感到吃惊，在护士这个群体中，同样是这种情况。一些谨慎的研究表明，总体而言，经验非常丰富的护士为病人提供的护理，并不会比那些刚刚从护理学院毕业几年的护士更好。

年纪较大的和经验更丰富的医护人员的绩效，为什么并不总是比年轻一些、经验相对缺乏的医护人员更好一些，有时候甚至还更差？个中原因，我们只能推测。确实，年龄更轻的医生和护士在学校里掌握了更多最新的知识与培训，而且，如果继续教育无法使医生的知识结构得到有效更新的话，那么，医生的年纪越大，对当前的技能了解得也越少。但有一件事是清晰的：几乎没有例外，无论是医生还是护士，都不会只从工作经验中获得专业技能。

当然，医生也十分努力地寻求提高医术。他们不停地参加行业大会、研讨会、小型课程，以及类似的活动，目的是了解他们的领域中最新的思想和方法。我写到这一部分的时候，访问了doctorsreview.com，该网站自称是“网络上最完整的医学会议清单”。在会议搜索页面，我随意挑选了一个字段（心脏内科），并且随机地挑选了一个月份（2015年8月），然后点击了“确定”键，以搜索那个月围绕那一主题的所有医学会议。结果，我搜索到了21条结果，包括在休斯敦召开的心血管病研究人员集训，在佛罗里达州圣彼德斯堡举行的超声引导血管穿刺会议，以及在加利福尼亚州首府萨克拉门托市举行的电生理学会议，为初级护理提供商和心血管专家揭秘心律失常的大会，等等。这还只是针对某一专科在一个月内举行的各种会议。

简单讲，医生确实在认真地精进他们的医术。遗憾的是，他们采取的方式并不管用。一些研究人员研究了执业医生接受继续教育的好处，一致认为，尽管它并非真的毫无价值，但用处却并不大。而对于医学这个专业，我发现某些医生特别乐于寻找他们行业的不足之处，并想尽办法来弥补它们。很大程度上，正是因为他们有这种意愿，我才花了如此多的时间去研究医生以及其他的医学专家。

这并不是说医学培训的效果比其他行业或领域的培训效果差，而是因为，这一行业中的人有很强的动机去想办法精进医术。多伦多大学的博士、教育科学家戴夫·戴维斯（Dave Davis）曾进行过一些引人关注的研究，着重研究医生继续职业教育的效果。在一次极有影响的研究中，戴维斯和一些同事研究了一大批教学“干预”，他们所说的“干预”，指的是课程、行业大会和其他会议、讲座、座谈会，以及参加医疗会诊和许多其他的会议，其目的是增长医生的知识并精进他们的医术。

戴维斯发现，最有效的干预是那些具有一些互动因子的干预，比如角色扮演活动、讨论小组、案例分析、实习培训，等等。这些活动虽然实际上既提高了医生的医术，又改善了病人的治疗，但总体的进步依然不大。相反，效率最低的活动是那些“说教式的”干预，也就是那些教育活动基本上是由医生聆听讲座，令人感到可悲的是，它们是迄今为止最常见的一种医学继续教育活动。戴维斯总结道，这种被动地聆听讨论，既无法明显提高医生的医术，也无助于显著改善病人的病情。

戴维斯的那次研究，评估了在1999年以前发表的其他关于医学继续教育的研究成果。十年后，挪威研究人员路易斯·弗斯特朗德（Louise Forsetlund）率领一些研究者更新了戴维斯的研究成果，观察了在同一时期内发表的对医学继续教育的49项新研究。路易斯等研究人员得出的结论与戴维斯的结论相似：医学继续教育可以精进医生的医术，但效果不大，而对病人的病情改善作用甚至更小。除此之外，有效果的那些教育方法，主要是包含某些互动因子的方法；讨论、研讨会以及类似的会议，对医生提高医术的帮助不大，甚至没有帮助。最后，研究人员发现，在改进复杂行为方面，没有哪种继续教育是有效的，所谓的复杂行为，是指那些包含好几个步骤，或者要求考虑诸多不同因素的行为。换句话讲，医学继续教育在某种程度上是有效的，它的效果体现在，仅仅改变了医生们在训练中的一些最基本方面。

从刻意练习原则看待医学教育

从刻意练习的角度看，问题显而易见：参加讲座、小型培训课以及类似的活动，并没有给医生们提供反馈，或者说反馈很少，因此，医生们几乎没有或者完全没有机会去尝试新的治疗和诊断方法、犯错、纠正错误，并逐渐发展新的技能。就如同业余网球球员试图通过读网球杂志上的文章并观看视频网站上的一些视频来提高球技，他们可能以为自己在学习新的东西，但这些做法不会对他们的网球水平有太大的帮助。此外，在医学继续教育中，有一些在线的交互式方法，但却很难模拟医生和护士在日常的临床实践中遇到的那些复杂病情。

人们认为，一旦医生和其他专业人士结束了培训，他们理应能够独立地工作了。但没有人为他们扮演类似于网球专业陪练的角色，和他们一同练习，以查找他们的不足，提出练习计划来弥补不足，然后监督甚至指导那些练习。一般来讲，医学行业和领域历来缺乏支持培训和进一步提高专业人员能力的传统，当然，其他大多数的专业领域也是这种情况。人们都以为，医学界的专业人士能够依靠自己想出有效的练习方法，并将它们付诸使用，以精进自己的医术。简单地讲，医学训练的隐含假设一直是：如果你给医生们提供了必要的知识（比如在医学院学习，或者通过医学杂志、研讨会和医学继续教育培训班等接受教育），应当就足够了。

在医学界，有一种关于学习外科手术的说法，可追溯至20世纪初期外科手术的先驱者威廉·霍尔斯特德（William Halsted）。威廉是这么说的：“看一场，做一场，教一场。”意思是说，为了能够做一场新的手术，接受训练的外科医生只需要看熟练的医师做一场，然后自己思考怎样在病人身上手术。这是在知识与技能对抗中的终极信仰告白。

然而，在20世纪80年代和90年代，随着腹腔镜手术或者微创手术的广泛普及，这一信条受到了严峻的挑战。在那些手术中，外科医生可以通过在身体上微小的切口，将手术仪器插入患者体内来做手术，而那些微小的切口，可能离手术部位很远。这需要外科医生采用与传统手术完全不同的方法。不过，我们一般人依然认为，有经验的外科医生应当不需要额外的训练，便能相对较快地掌握这种新方法。毕竟，他们拥有做手术必备的所有知识。然而，当医学研究人员将在传统手术中积累了丰富经验的外科医生的学习曲线与接受训练的外科实习医生的学习曲线进行对比时，他们发现，这两类医生熟练掌握腹腔镜手术以及减少并发症数量的速度，并没有差别。

简单地讲，经验丰富的医生在传统手术中学到的更多知识或者积累的更丰富经验，都无法为他们提高腹腔镜手术的技能带来优势。这种技能必须通过独立操作来培养。由于这些研究成果，当今那些想做腹腔镜手术的医生们，必须通过由专家级的腹腔镜外科医生监管训练以及这项特定技能的测试，才能正式走上手术台。

在教育中一直更强调知识的作用而忽略技能的作用的行业或领域，不只是医学这一个。在许多其他的专业学院，比如法学院和商学院等，情况也差不多。一般来讲，专业学院着重关注知识而不是技能，因为教学生知识，然后为检验学生掌握知识的情况而设计一些测验，要比教学生技能容易得多。此外，人们一般认为，如果掌握了知识，也就能相对容易地熟练掌握技能。结果，当大学生进入职场时，通常发现自己需要大量的时间来提升工作中需要的技能。另外，许多专业领域并不会比医学专业更好地帮助从业人员磨砺他们的技能，大多数情况下，甚至在这方面比医学专业做得更差。在这些行业和领域之中，人们同样以为，只要简单地积累更多的经验，就能提高从业者的技能水平。

正如在许多情况下，只要你已经想出了怎样来正确地提问，就已经知道了一半的正确答案。在专业的或商业的背景中涉及提高绩效和表现时，正确的问题是“我们怎样改进相关的技能”，而不是“我们怎样传授相关的知识”。

致力于改进技能的新方法

如我们在王牌飞行员训练方法和阿特·图若克的研究中看到的那样，我们可以采用许多方法来应用刻意练习的原则，以便在专业和企业的背景中提升技能。但从长远来看，我认为最好的方法是：制订致力于改进技能的培训计划，这些计划将补充或完全替代那些致力于传授知识的、在如今许多行业和领域中经常使用的方法。这种策略认为，由于最重要的是人们能够做什么，因此，训练应当着重于实干，而不是知晓，特别是着重于使特定行业或领域中每个人的技能尽可能接近最杰出人物的水平。

自2003年以来，我一直和一些医学专业人士合作，以表明刻意练习能够怎样磨砺医生每天都要用到的技能。转而采用这些方法，代表着一种范式转变，而且对医生能力的提升乃至病人健康水平的提升，有着深远的意义。在一项密切相关的研究中，研究人员约翰·伯克迈耶（John Birkmeyer）及同事们邀请了密歇根州一组肥胖症治疗手术师来做实验，请他们提交在临床中腹腔镜缩胃手术的典型案例的录像带。随后，研究人员请一些专家匿名评估那些录像带，以评价外科医生的技术技能。出于我们阐述的目的，这项研究的一个重要发现是，在技术技能评价有差异的外科医生中间，病人的结果也有着巨大的差别：技术能力更熟练的外科医生的病人，患上并发症或手术致死的可能性低一些。这意味着，如果人们能够帮助技术技能不太熟练的外科医生提高技能水平的话，病人可能会受益匪浅。这些研究结果促使后来创办了一个项目，在其中，技能熟练的外科医生为技能不太熟练的外科医生提供指导，帮助后者精进医术。

在本章剩下的内容中，我将概略地叙述如何运用刻意练习原则为医生发展更有效的训练方法，最终使病人得到更好的诊治和救助。

辨认谁是专家

第一步是较为明确地确定，在某个特定专科中谁是专家医生。我们可以怎样辨别其医术确实高于其他医生？如我们在第4章中探讨的那样，这并非总是件容易的事，但通常可采用一些方法来辨别，而且，这些方法有着合理的客观性。

在医学界，最起码的职责是保证病人的健康，因此，我们真正想探寻的，是可以确定与医生行为有关系的病人的结果。这可能有点棘手，因为医学护理是一个很复杂的过程，包含诸多环节，而且有很多人的参与，很少存在那些可明确地与某一位医护人员的贡献相关联的结果指标。但不管怎样，一般情况下，至少有两个例子证实，我们可以从普通医生中辨别出医术高超的医生。

2007年，由纽约市纪念斯隆–凯特林癌症中心的安德鲁·维克斯（Andrew Vickers）领导的一组研究人员报告了一项研究结果，研究的对象是近8000位患有前列腺癌、已经做过前列腺切除手术的男性患者。这些手术是在1987~2003年由72位不同的外科医生分别在四个医疗中心完成的。手术的目的是切除整个前列腺以及周边组织中的任何癌细胞。这个复杂的手术需要医护人员精心的护理和精细的技能，而且，如果没有完全正确地做好手术，癌细胞更有可能再生。因此，在手术之后防止癌细胞再生的成功率，应当为区分最杰出的与普通的外科医生提供了一个客观的指标。

以下就是维克斯及其同事在研究中的发现：那些拥有丰富经验的外科医生，与那些只在相对较少的手术中才表现得胸有成竹的外科医生，两者之间的技能存在重大差别。一方面，只做过10台前列腺切除手术的外科医生，其病人在五年内复发癌症的比率为17.9%，而做过了250台前列腺切除手术的外科医生，其病人在五年内复发癌症的比率仅为10.7%。换句话讲，如果前列腺切除手术由一位经验不够丰富的外科医生来做，与由一位经验丰富的医生来做相比，在五年之内复发癌症的比例几乎是两倍之多。

在一项后续研究中，维克斯观察了随着外科医生的经验变得更加丰富，癌症复发比率会产生怎样的变化。结果他发现，复发的比率会继续下降，直到那位外科医生做到1500~2000台手术时，复发的比率才不会继续下降。到了那个时候，如果遇上了较简单的病例，癌细胞并未在前列腺之外的组织中扩散的话，那么，外科医生基本上已经能够完美地防止五年之内癌症的复发了。与此同时，在较为复杂的病例中，也就是癌细胞已经在前列腺之外的组织中扩散的话，外科医生也可以防止70%的病人癌症复发。

即时反馈的重要性

维克斯在一篇描述其研究成果的论文中提到，他的研究小组没有机会去思考，那些经验极其丰富的外科医生到底做了哪些不同的事情。不过，看起来似乎明显的是，做了几百台或者几千台手术的医生，已经提升了特定的技能，这使得他们病人的结果得到了极大的改观。此外，值得注意的是，手术中经验的积累促使技能水平的增强，因此，外科医生一定可以运用某些类型的反馈，让他们能够随着时间的推移，通过纠正错误和精进技巧，使自己的技能精益求精。

外科与医学界许多其他专科不同，因为在外科中，许多问题马上就会暴露出来，比如血管的破裂或组织受损等，因此，外科医生可以获得即时反馈，至少能够马上知道他们犯了哪些错误。在系列手术的术后护理中，医护人员会对病人的情况进行仔细监测。有时到了这个阶段，病人会有出血的状况或者其他一些问题，那么必须对病人再次手术，以纠正该问题。那些纠正性的手术，也为外科医生提供了关于也许可以避免的问题的反馈。

在切除癌变组织的手术病例中，医生可以对已切除的癌细胞组织进行实验室分析，以便知道是否所有癌细胞都被成功切除。理想的情况是，观察所有被切除下来的组织，应当可以看见，在癌细胞的周边还有一些健康的组织，这样才能证明所有癌变组织都已被切除。而如果外科医生没能在癌变组织的周围留下这些“干净的边缘”，那么，这给他提供了另一种类型的反馈，使之在将来类似的手术中可以运用这些反馈。在心脏手术中，可以测试修复的心脏，以评估手术是否成功，如果手术并不成功，便能确定哪些地方出了错。可以获得反馈，最有可能是外科医生随着经验的日渐丰富而手法精进的原因，这也是他们不同于许多其他医学专业人士的地方。

采用基于刻意练习的方法来精进技能，可能是格外宝贵的，因为从这项研究和其他类似研究中，我们清楚地发现，外科医生需要花多年的时间、做大量的手术，才能达到被人们认为是专家的水平。如果可以制订出一些训练计划，使外科医生达到专家水平的时间缩短一半，可能对病人来说有着重大的意义。

一种改进过的模式，类似于维克斯在外科医生中观察到的模式，它出现在一项针对解释乳房X射线照片的放射科医生的研究之中。那些放射科医生在他们参加工作的头三年时间里，极大地改进了他们对乳房X射线照片的解释，误报的情况越来越少见（误报是指参加检查的女性原本没有患上乳腺癌，却被要求做进一步的筛查）。随后，他们的这种改进速度则急剧下降。有意思的是，过了头三年，这种曲线只有在那些并未接受过放射学专科训练的放射科医生中才会出现。经历了专科训练的医生，并没有出现同样类型的学习曲线，而是仅仅在岗位上工作了几个月的时间，便达到了那些没有接受专科训练的医生花了三年时间才发展出的同样的技能水平。

如果说专科训练帮助放射科医生以比正常情况快得多的速度达到专家的水平，那么，我们似乎可以合理地假设，经过精心设计的、不需要专科训练的训练计划，可能也有着相同的效果。

杰出医生的心理过程

一旦你已经辨别出了那些绩效经常比同行优秀的人们，下一步就是推测，在那种杰出表现的背后到底潜藏着什么。这通常涉及我在第1章中描述的、用来帮助史蒂夫·法隆提高记忆力的方法的变体。也就是说，你拿到事后的报告，让人们描述他们在完成某项任务时心里在想些什么，而且你观察哪些任务对某个人来说更容易些或是更难一些，并从中得出结论。那些研究了医生的思考过程，以便理解是什么使最杰出人物与普通人区分开来的研究人员，已经使用了所有这些方法。

这种方法的一个好例子是最近的一项研究，研究对象是8名外科医生。研究人员询问了他们在腹腔镜手术之前、之中和之后的思考过程。这些手术的进行，首先在病人腹腔上开一个小口，将手术仪器从小孔中插入病人体内，然后指向手术部位。这需要做好大量的准备工作，而且要求外科医生能够适应和应对手术开始之后发现的各种情况。研究的主要目的是辨别外科医生在整个过程中做出的决策的类型，并推测他们如何做出那些决策。

研究人员列举了外科医生在手术期间必须做出的几种决策，比如切除哪些组织，是不是将腹腔镜手术临时改变为开腹手术，以及是不是需要放弃最初的手术计划并即时制订新的计划。这些细节，很大程度上只有腹腔镜外科医生和那些指导他们的熟练医生感兴趣，但研究中的一个发现有着更广泛的意义。在进行这类手术时，只有很少的外科医生会简单直接地照搬某位专家医生的基本模式来实施手术；相反，大多数医生都临时做出一些事先没有想到的调整，或者绕过了某些未曾料到的障碍，那些障碍迫使外科医生谨慎思考他正在做什么，并做出某种类型的决策。正如开展这一研究的研究人员指出的那样，“即使是专家级的外科医生，也会发现他们自己有时必须在手术期间深思熟虑地重新评估他们的方法和替代方案，比如选择不同的手术仪器或是把病人挪个位置。”

这种能力，也就是辨别意料之外的情况，迅速地考虑各种可能的响应并决定最佳响应的能力，这不仅在医学界十分重要，在其他许多领域和行业中同样至关重要。例如，美军曾花大量的时间和精力来思考，怎样以最佳方式教授军官所谓的“自适应思考”，特别是地面部队的中尉、上尉、少校、上校等军官，他们在遭到意想不到的攻击或其他无法预见的事件时，必须立马决定以最佳的行动响应。美军甚至还研发了“像司令官那样思考的训练计划”，使用刻意练习的方法教授初级军官这种自适应思维。

对最杰出医生的心理过程的研究表明，尽管他们已经在手术开始前准备了手术计划，但他们经常会在过程中监控手术，并且做好了在必要时临场应变的准备。加拿大的一些医学研究人员最近开展的一系列研究，明显地展示了这一点。研究人员观察了外科医生预测会很难做的那些手术。当研究人员在手术之后采访外科医生，请他们谈一谈手术期间的思考过程时发现，医生在手术时主要通过留意哪些事情与他们术前准备计划中想象的手术进程不一致，来察觉手术中的问题。一旦他们注意到这种不一致，就会提出一系列的替代方法，并确定哪种最有可能成功。

这表明，关于这些经验丰富的外科医生的医术，有些事情十分重要：随着时间的推移，他们已创建了有效的心理表征，在手术之前的计划阶段、在手术进行过程中以及监控手术进展时，他们运用这些心理表征，以察觉什么时候出现了糟糕的情况，并做出相应的调整。于是到最后，如果我们想知道是什么使得外科医生如此杰出，就要深入了解杰出的外科医生的心理表征。心理学家已想出各种办法来研究心理表征。研究人们用以指导自己完成某一任务的心理表征，标准的方法是让他们在完成任务的过程中停下来，关上灯，然后请他们描述当前的情形、已经发生了什么和即将发生什么。（我们在第3章中描述的关于足球运动员的研究中，介绍了这种方法的一个例子。）但是，这种方法对于正在手术室做手术的外科医生显然行不通，不过，对那些可能面临危险局面（例如手术）的人们的心理表征，我们可以采用另外一些方法去研究。在能够使用仿真器的情况下，例如飞行训练或某些类型的医学手术等，实际上可以在过程之中停下来，并且对受训者进行测试。或者，如果是真正的手术，可以在手术之前和之后向外科医生提问，问他们是怎样想象手术将如何进行，以及他们在手术过程中怎么思考等，在此情况下，最好结合采访来进行，让外科医生谈一谈手术期间所采取的行动。理想的情况是：你可能辨别出与更成功的手术密切相关的那些心理表征的一些特点。

进入21世纪以来，几名研究人员成功地辨别出那些有可靠医术的杰出执业医生，并开始研究他们的心理过程。不过，已经明确的是，世界上最杰出的那些医生，其杰出医术背后潜藏的主要因素是他们高质量的心理表征。这意味着，我们将运用医学中的刻意练习找出一些方法，帮助医生通过训练来创建更高质量的心理表征。其他许多专业也是这种情况。