健康管理学与健康管理师

———人群健康领域的一个新学科、卫生行业的新职业

王培玉，刘爱萍

(北京大学公共卫生学院社会医学与健康教育学系，北京100191)

       21世纪以来，慢性非传染疾病的患病率持续升高并出现加速趋势，疾病负担不断增加。2002年全国营养调查时成年人高血压的患病率为18%，糖尿病为2．6%，但近23年全国，以及北京、上海的研究表明，高血压的患病率已上升至30%以上，糖尿病的患病率上升至10%左右，其上升速度超过了同期大部分发达国家的患病率增长速度，究其原因，一方面是由于人口的老龄化以及社会环境和生活方式的急剧变化，另一方面说明公共卫生部门对慢性病的预防与控制工作做得不好、不够。慢性病一旦患病，临床上无法彻底治愈，终身带病生存;一般的公共卫生与人群预防策略又太过粗放，缺乏个性化、可操作的有效措施;而这些复杂疾病的基础性研究和新药开发也没有突破性的进展，尚停留在科研阶段，对慢性病的有效控制贡献甚微。在这样的社会需求和背景下，近年来出现了一门以流行病学、健康教育等预防医学与健康体检、疾病管理、社区卫生等临床医学结合的新型学科———健康管理学。健康管理对于慢性病的预防和控制非常有效。健康管理学这个年轻的学科，健康管理师这一新型的职业，仅有十年多的历史，然而发展十分迅速，从十年前还鲜为人知，到现在健康管理已经是医疗卫生和健康领域的时尚名词、学科与行业，不少医院建立起健康管理中心，全国有几千家健康管理机构，数十万人以此为职业，中华医学会和中华预防医学会以及他们的地方学会也纷纷建立了健康管理学分会，有些高校开设健康管理课程或开始以健康管理为专业的本科学历教育及研究生培养，但是，与其他一些新学科、新行业一样，健康管理职业实践与我国现行的医疗卫生政策与体系存在诸多衔接不良问题，所以，这个学科和职业的发展遇到很多困难。本文介绍健康管理学学科和职业的现状与内容，并展望其未来发展前景。

     1健康管理的起源与发展

       健康管理的思路和实践最早出现在美国，随后英国、德国和日本等发达国家也积极效仿和实施。美国的商业医疗保险公司出于经济目的，在会员加入保险时，公司需要确定征收的保险费用(核保) ，因此要开展健康风险的预测和评估，这促进了健康风险评估技术的发展。保险公司希望加入保险的人尽量保持较好的健康状况，尽可能的少看病，看小病，以减少保险支出，保险公司主动对它的客户开展一些健康教育、健康管理服务;欧盟国家和日本的健康保险主要是政府和社会主导的保险，近年来，随着人口的老龄化和慢性病的巨大的疾病负担，医疗费用不断上涨，使这些国家的经济不堪重负，因此纷纷开始推动健康促进和健康管理，以期遏制不断增长的庞大医疗费用。在学术方面，近几十年来公共卫生和流行病学关于健康风险、循证医学及健康干预的大量研究，以及管理科学和健康教育学的发展为健康管理的起步提供了理论和实践基础。此外，互联网的出现和信息产业的迅猛发展也促使健康管理的起飞。健康管理这个学科和行业正是在上述背景下，逐渐发展起来的。

        在我国，自2000年以来，受发达国家特别是美国、日本等的影响，以健康体检为主要形式的健康管理行业开始兴起。2005年，卫生部职业技能鉴定指导中心组织相关领域的专家启动了健康管理师国家职业的申报工作，同年劳动和社会保障部批准将健康管理师列为卫生行业特有国家职业，2007年劳动和社会保障部、卫生部共同制定了健康管理师国家职业标准，随后，卫生部组织有关专家编写了健康管理师培训教材等，并承担国家职业资格的鉴定考核工作，这标志着我国健康管理专业人员的培养正逐步走上正轨。与此同时，2005年以来，一些国家级学会相继成立了健康管理相关学术机构，如中华医学会健康管理学分会，中华预防医学会健康风险评估与控制专业委员会等，《中华健康管理学杂志》也于2007年创刊发行，截止到2008年，国内健康体检与健康管理相关机构已发展到4000余家，从业人员达数十万人。

      2 健康管理学的定义与理念健康管理是对个体或群体的健康进行全面监测、分析和评估，提供健康咨询和指导，并对健康危险因素进行干预、管理的全过程，其核心是对健康危险因素的管理，具体地说，就是对健康危险因素的识别、评估、预测以及干预、管理，其理念是把健康纳入科学的管理之中，主动地监测、预测、计划和维护健康，而不是被动地等到疾病发生后去治疗，因为大多数慢性病一旦患病，就难以彻底治愈。健康管理学与其他学科的关系:健康管理是把群体性的健康教育、健康促进活动进一步个性化且与临床医学结合，并结合管理学的理念形成的一门交叉学科。健康教育和健康促进学科为健康管理提供了基础的教育、咨询和行为干预的方法以及制定健康计划、评价健康干预效果的思路。流行病学是开展健康风险评估的科学基础，而临床医学是疾病管理的基础，与临床医学的结合才使健康管理更具有个体性、实用性和可操作性。

       3健康危险因素健康危险因素是健康管理的核心，是能使人群发病和死亡风险(risk)升高的因素，因此有必要讨论一下我国国民目前存在的主要健康危险因素及其与疾病的关系。健康危险因素依据可否干预分为

     (1)可改变的危险因素:如吸烟、饮酒、饮食、体力活动、心理精神因素等，这些行为危险因素是健康教育和干预的重点;

      (2)不可改变的危险因素:如年龄、性别、种族遗传等固有因素，这些危险因素虽然无法改变、干预，但它们对疾病风险的预测有很大的参考意义，因为男性和女性，不同的年龄段、民族、种族和家族间患病的风险有很大的区别。从危险因素与疾病的时间顺序上看，肥胖、高血压、血脂异常为中间危险因素，它们本身是疾病，是由于前述固有因素及行为危险因素积累到一定时间后引起的，但相对于糖尿病、冠心病和脑卒中这些严重的疾病来说，肥胖、高血压、血脂异常又是危险因素。中间危险因素的干预和控制对于降低心血管疾病的病死率以及糖尿病并发症的发生率有很大的意义。除此之外，社会经济、文化因素以及生活环境都与疾病存在密切的关联，是慢性病的远端危险因素。社会经济的发展，使人们的物质生活水平提高，工作压力加大，劳动方式改变，造成营养过剩，身体活动减少，长期精神紧张，这些增加了慢性病的患病风险。

       各种危险因素之间以及各种慢性病之间的内在关系已基本明确，往往是一因多果，一果多因，多因多果，交错混合。如肥胖可以使高血压、高血脂、糖尿病和乳腺癌等患病风险增加，但高血压、高血脂和糖尿病的危险因素除肥胖之外，还有长期的精神紧张和心理压力、体力活动少、饮食不合理(盐、脂肪和能量摄入过剩)、年龄的增加等;乳腺癌的危险因素还有家族史、月经初潮早、停经晚、无生育史、有生育但未哺乳、未婚或无性生活、晚婚晚育、曾接受过雌激素替代治疗等，总之，往往是多种危险因素引发多种慢性疾病。

     4健康管理的基本内容和流程

     4．1健康管理的基本内容

        健康管理有以下3个基本内容。

        首先是了解健康，通过问卷和健康体检收集健康信息，从中找出健康危险因素。具体地说，就是收集服务对象的个人健康信息，包括个人一般情况(性别、年龄等) ，目前健康状况和疾病家族史，生活方式(膳食、体力活动、吸烟、饮酒等) ，体格检查(身高、体重、血压等)和血、尿实验室检查，超声波检查，心电图，胸部X线片检查等。因此，职工体检应该很好地利用体检资料，开展全方位的健康管理，而不是把职工体检作为例行公事，检查后将资料束之高阁。

        其次是进行健康及疾病风险性评估，即根据所收集的个人健康信息，对个人的目前健康状况开展评估(健康状况的好坏，存在哪些健康危险因素或不健康生活习惯) ，同时对未来患病或死亡的危险性用数学模型进行预测，相当于健康领域的一个“天气预报”，其主要目的是帮助个体综合认识健康风险，鼓励和帮助人们纠正不健康的行为和习惯，制订个性化的健康干预措施并对其效果进行评估。

        风险性评估是健康管理3大内容之一。主要有以下4个步骤:第一，选择要预测的疾病(病种) ;第二，发现并确定与该疾病发生有关的危险因素;第三，应用适当的预测方法建立疾病风险预测模型;第四，验证评估模型的正确性和准确性。风险性评估的方法主要有两种:单因素加权法和多因素模型法。单因素加权法是建立在单一危险因素与发病率基础上的，即将这些单一因素与发病率的关系以相对危险性表示其强度，得出的各相关因素的加权分数，即为患病的危险性。多因素模型法是建立在多因素数理分析基础上的，即采用统计学概率理论的方法得出患病危险性与危险因素之间的关系模型。所采用的统计方法，除常见的多元回归外(Logistic回归 和Cox回归) ，还有基于模糊数学的神经网络方法等。这类方法的典型代表是Framing-ham的冠心病模型。

        目前，不少学者和商业公司开发了对冠心病、脑卒中、糖尿病、癌症等许多疾病的评估/预测模型。那么，怎么评价这些模型的使用价值呢?其实，疾病的预测就是一个“健康天气预报”，对于不同疾病的预测，其准确性或吻合率与对不同自然现象的预测一样，差别很大。疾病的预测模型中比较成熟、准确的是对缺血性心脑血管疾病的预测，就像天气预报中对气温和降雨的预测一样，有很大的参考价值;对癌症发生的预测就像对地震的预测一样准确性差，因为肿瘤发病率低，发病的机制有许多尚未清楚的部分，因此，在健康管理实践中开展肿瘤发病的定量预测实用意义不大，但针对肿瘤的危险因素进行定性的健康教育或根据肿瘤患者的基因类型指导治疗及预测预后仍有很大的实用价值。

         第三是开展健康咨询与指导，并且有计划地干预、管理健康。在前两部分的基础上，以多种形式来帮助个人采取行动、纠正不良的生活方式和习惯，控制健康危险因素，实现个人健康管理计划的目标。与一般健康教育和健康促进不同的是，健康管理过程中的健康干预是个性化的，即根据个体的健康危险因素，由健康管理师进行个体指导，设定个体目标，并动态追踪效果。如健康体重管理、糖尿病管理等，通过个人健康管理日记、参加专项健康维护课程及跟踪随访措施来达到健康改善效果。对于具有多个危险因素的高危个体或人群，开展进一步的医学专科检查，及早发现问题并采取预防和治疗措施(如让心脑血管疾病高危者随身携带硝酸甘油，在他的家庭和工作场所设置除颤器等) ，同时进行密切的医学监测，注意高危个体的健康动态，避免或减少猝死等悲剧的发生。

         健康管理的这3方面的内容可以通过互联网的服务平台及相应的用户端计算机系统来帮助实施，也可通过手机等现代通讯手段来互动。应该强调的是，健康管理是一个长期的、连续不断的、周而复始的过程，即在实施健康干预措施一定时间后，需要评价效果、调整计划和干预措施。

        4.2 健康管理的服务流程

         健康管理的常用工作流程由以下5个部分组成:

          (1)健康调查和健康体检; 

          (2)健康风险性评估; 

          (3)个人健康管理咨询:在进行上述步骤的同时或之后，个人可以得到不同层次的健康咨询服务，个人可以去健康管理服务中心接受咨询，也可以由健康管理师通过电话与个人进行沟通，内容包括解释个人健康信息及健康评估结果及其对健康的影响，制定个人健康管理计划，提供健康指导，制定随访跟踪计划等; 

          (4)个人健康管理后续服务:个人健康管理的后续服务内容主要取决于被服务者的情况以及资源的多少，可以根据个人及人群的需求提供不同的服务，后续服务的形式可以是通过互联网查询个人健康信息和接受健康指导，定期寄送健康管理通讯和健康提示，以及提供个性化的健康改善行动计划，监督随访是后续服务的一个常用手段，随访的主要内容是检查健康管理计划的实现状况，并检查、测量主要危险因素的变化情况，健康教育课堂也是后续服务的重要措施; 

          (5)专项的健康及疾病管理服务:除了常规的健康管理服务外，还可根据具体情况为个体和群体提供专项的健康管理服务，这些服务的设计通常会按患者或健康人来划分，对已患有慢性病的个体，可选择针对特定疾病或疾病危险因素的服务，如糖尿病管理、心血管疾病相关危险因素管理、精神压力缓解、戒烟、运动、营养及膳食咨询等，对没有慢性病的个体，可选择的服务也很多，如个人健康教育、生活方式改善咨询、疾病高危人群的教育及维护项目等。

        5 健康管理的基本策略

          慢性病的发生、发展一般有从正常健康人→低危人群→高危人群(亚临床状态)→疾病→并发症的自然规律。对任何一个阶段实施干预，都将产生明显的健康效果，干预越早，效果越好。健康管理工作者所面对的可以是没有疾病的健康人，但可能有一些不健康的生活习惯;更多的对象是亚临床状态的人，即所谓的高危人群;也可能面对的是已经有明确诊断的疾病的患者。健康管理工作者主要是用非临床的手段，对一般人群、高危人群和患者进行健康评估和分层管理，主要是生活方式管理，干预和管理饮食、运动以及心理;对于患者来说，健康管理应该将就医和治疗纳入管理，同时管理生活方式，配合、辅助临床治疗，提高患者的依从性，加强治疗效果，后一项内容也称之为疾病管理。因此，健康管理的基本策略根据对象不同分为生活方式管理和疾病管理。

       5．1生活方式管理

          生活方式管理是健康管理策略的基础成分。在实践中，4种主要方法常用于促进人们改变生活方式。

    (1)教育:传递知识，确立态度，改变行为; 

    (2)激励:通过正面强化、反面强化、反馈促进、惩罚等措施进行行为矫正; 

    (3)训练:通过一系列的参与式训练与体验，培训个体掌握行为矫正的技术; 

    (4)营销:利用社会营销的技术推广健康行为，营造健康的大环境，促进个体改变不健康的行为。单独应用或联合应用这些方法，可以帮助人们朝着有利于健康的方向改变生活方式。

    5.2疾病管理

     疾病管理是健康管理的又一主要策略，其发展历史较长。疾病管理是一个协调医疗保健干预和与患者沟通的系统，它强调患者自我保健的重要性。疾病管理支撑医患关系和保健计划，强调运用循证医学和增强个人能力的策略来预防疾病的恶化，它以持续性地改善个体或群体健康为基准来评估临床、人文和经济方面的效果。疾病管理必须包含人群识别、循证医学的指导、医生与服务提供者协调运作、患者自我管理教育、过程与结果的预测和管理，以及定期的报告和反馈。

     6中国健康管理的现状与问题

     6.1社会需要是健康管理行业兴起的基础

     近年来，随着中国改革开放与经济的快速发展，社会结构、经济结构以及人们的生活方式都发生了一系列的变化。人们的健康意识，特别是城镇居民的健康意识正发生着巨大的变化。健康的消费需求已由简单、单一的医疗治疗型，向疾病预防型、保健型和健康促进型转变。患者群体、保健群体、健康促进群体和高端健康消费群体逐步形成。预防性医疗服务及体检市场的兴起、健康保险及社保的需求、人们对健康维护服务的需求、医疗市场分化的结果使得健康群体受到越来越多的关注，也催生了健康管理在国内的诞生。以人的个性化健康需求为目标，系统、完整、连续、终身解决个人健康问题的健康管理服务显然在中国有着巨大的需求及潜力，也正在并逐步吸引着越来越多的投资，产业发展前景远大。

        6.2理念先进但学术理论与技术研究相对滞后

         自2001年国内第一家健康管理公司注册到今天，健康管理走过了艰难而重要的12年。其先进的理念，对国内健康服务的全新视角和理解，逐步获得了社会的认可。近5年来，以健康管理为主题的各类学术会议、论坛、培训在增多，但是必须看到的是，目前国内在健康评估、健康维护、健康产品、服务模式、运行模式、服务范围上都不能很好地满足社会需要，与国家和地方的相关医疗卫生政策和健康保险规定衔接不良，与国际水平尚存在着一定的差距。在健康管理学术理论、技术研究和政策落实方面还有许多工作要做。

       6.3  专业人员匮乏

        健康管理是一门综合性的交叉学科，涉及预防医学、临床医学、社会科学等领域，其中，循证医学、流行病学、生物信息学、健康教育学(包括心理学、社会学、行为科学等)、运动和营养学都是与健康管理密切相关的重要学科。目前北京大学医学部为临床医学、公共卫生学和护理学的学生开设健康管理学课程，浙江林学院和重庆城市职业管理学院设有健康管理学专业，2011年，杭州师范大学将卫生管理学院改名为健康管理学院，并获得教育部的健康管理学的硕士点和博士点资格。

        7  健康管理在国内的应用

         健康管理在中国具有广泛应用前景，它能帮助医疗机构、企业、健康保险公司以及社区等采用一种有效的服务手段对个人的健康进行个性化的管理，以达到有效预防疾病、节约医疗支出的良好作用。

         7.1 健康管理在健康保险中的应用

         在我国，为实质性推动健康保险专业化经营的发展，2004年中国保监会连续颁发了人保健康、平安健康等5家专业健康保险公司的筹建批文。从健康保险的经营目标看，健康管理通过提供专业化、个性化的健康管理服务，可以满足客户健康服务的需求;通过实施专业化的健康诊疗风险控制，可以降低保险公司的赔付率，扩大利润空间。从健康保险的现实需要看，健康管理涉及医疗服务全过程的管理，风险控制效果理想，是在保险经营各环节中实现费用保障与服务保障相结合的有效手段。由此可以预计，将来健康管理在健康保险中将发挥越来越重要的作用。

         7.2健康管理在企业中的应用

          企业人群是健康管理的又一重要目标人群。根据国外的实践经验，健康管理在企业的应用主要在企业人群健康状况评价、企业人群医疗费用分析与控制、企业人力资源分析等3个方面，其出发点及归宿点都是为了企业生产效率和经济效益的提高以及竞争力的增强。因此，除了员工健康结果的改善和医疗费用的节约，企业的其他效益，如出勤率的提高、工作绩效的提高、士气/凝聚力的增强、以及员工流失率的降低等，都是企业健康管理项目期望和关注的重要结果。当前，越来越多的国内企业认识到员工健康对于企业的重要性，疾病预防而非治疗获得了企业广泛的关注和认同。不少企业已将员工定期体检作为保障员工健康的一项重要举措。随着健康管理服务的不断深入和规范，针对企业自身的特点和需求，开展体检后的健康干预与促进，实施工作场所的健康管理项目将是健康管理在企业中应用的主要方向。

          7.3健康管理在社区卫生服务中的应用

          社区卫生服务是我国的医疗卫生体系中的基本内容，是人民群众接受医疗卫生服务的“守门人”，也是社区发展建设的重要组成部分。结合社区卫生服务的特点和需要，健康管理可在以下3个方面提供帮助:第一，识别、控制健康危险因素，实施个性化健康教育;第二，指导医疗需求和医疗服务，辅助临床决策;第三，实现全程健康信息管理。健康管理个性化的健康评估体系和完善的信息管理系统，有望成为社区利用健康管理服务的突破点和启动点。              综上所述，健康管理学以及它的特色内容健康风险评估技术，不仅在一定程度上能够预测健康与疾病的风险，而且注重平时的健康监测、维护和疾病预防，对一些亚临床的健康问题也可以通过生活方式的管理开展个性化的干预和治疗，以达到提高健康水平、降低疾病风险的目的。因此，了解和掌握健康管理学的理念、方法以及健康风险评估技术，对于慢性病的早期发现和有效控制非常重要。尤其是对于提供基本医疗卫生服务的社区医院、职工医院以及健康体检机构的医护人员，如果掌握了这些技术，可以在提供临床医疗服务的同时，开展长期的健康教育、健康监测、健康维护和健康管理，对个体和人群，通过积极实施健康风险预测、评估和分层干预、管理，将疾病的风险控制在发病之前或早期，为提高居民的健康水平、早期发现健康隐患、预防重大疾病的发生而提供高质量的健康管理服务。