Shin-Ichi Nakamura 《日本婚姻疗法的特点》

2016-10-17

 亚洲家庭治疗大会    转自：大学糖

我们请下一位讲者，来自日本的中村（音）博士，是日本青少年精神医学的专家，还是我们亚洲家庭治疗学院的成员。今天给我们带来的是日本的婚姻疗法的特点，有请NAKAMURA。

【SHIN-ICHI NAKAMURA】：我跟大家手上拿的不一样，因为我没有获得我的许可跟大家展现他们的材料，所以我没有办法讲夫妻的议题。所以我的妻子在明天下午来讲这个案例，我今天讲的是家庭治疗的议题。

这个议题对大家来说非常基本，但是非常重要，作为这个家庭治疗师，每个人都知道家庭治疗，父亲的参与是非常重要的。但是在日本，比较传统的情况下，是这个妈妈一直是负责孩子的照料的人。从孩子出生开始到儿童青少年都是这样。而爸爸一般来讲，都是我们讲的养家糊口的人，但是妈妈是养育孩子的主妇，在日本还是这样子。在临床情景当中，他们只是工作日提供咨询服务，结果许多父亲不可能参加咨询。

最重要的，在日本大多数的心理治疗师是从事了接受个体的培训，比如精神分析治疗、沙盘治疗等等，来增加的认知行为治疗。而且即使母亲会跟孩子一起服务中心，服务中心仍然会把他们分开，让他们各自接受两位咨询师的咨询，一个负责孩子，另一个负责母亲。

在日本，这种治疗的安排是非常普遍的，从日本的心理学发源至今都是这样。这种很自动的安排，其实是上个世纪五十年代美国的传统，其实大多数的日本咨询师不知道的是，很多年前有一个美国博士就打破了这种习惯，所以大多数日本的咨询师很少有经验从事让其他家庭成员在一起的治疗。

实际上大多数人没有在家庭治疗方面受过这方面的训练，所以我们的治疗师其实是没有能力来建立他们的治疗的能力的。那，我在过去的二十年里面，经常有机会见到去独到来自儿童指导中心的儿童咨询师，我建议所有的咨询师开展母子或母女的联合治疗。但是因为他们的自己背景，他们害怕从事这样的治疗。尤其是我要求把孩子的父亲邀请过来的时候，所有的咨询师都不情愿，一般我会鼓励他们给父亲打电话，但是所有的咨询师都说不认为孩子 的父亲会来的，因为他们认为孩子的父亲在工作日是很忙的。

这些理由背后真正的原因是他们的焦虑，因为他们很少有经验邀请父亲来，在这种情况我一般会给他们介绍一些研究，其中一个是在美国做的研究，在一次回溯性的电话研究当中，在所有的成员当中，父亲是最有兴趣做治疗的人。那么他们就提出了一个假设，父亲在家庭中扮演了一个非常重要的角色，实际上，如果是父母一方单独为孩子寻求治疗。三分之一的家庭会中断治疗，而如果是父母双方一同寻求治疗，那么他们的投入度就会很好，94%的家庭都会坚持。

在父亲一同参加了初始家庭访谈当中，有72%的家庭会继续治疗，在这个研究当中。有69%的家庭会继续治疗，如果父亲参加了初始访谈的话。如果父亲没有参加的话，这个数字只有43.3%,，当然尽管这类的研究存在不同方法上的问题，而且有一种可能性就是说原本参加的父亲就是更投入的父亲。这些发现和我个人的临床经验也是符合的，我下面想跟大家谈谈日本的父亲们，以及我们说日本的问题。

在搜集的160个成年人的案例中，在美国当中，两性之间是没有差异的，但是在日本，女性比男性有更多限制，也就是在在应急的情况下，女性比男性更脆弱。他们发现女性表现更被动。另外一项研究，这个研究是我在的研究组做的，用的是家庭的纸塑，我们做的是正常的 家庭，这是一个共同任务的研究方法，我们邀请家庭成员用纸条塑造他们的家庭现象

我们发现如果说家庭的父亲非常投入的话，那么这个家庭就会整体显得更健康、更有韧性。如果说父亲本身在一开始就是对这个任务更主动投入，那么这个家庭成员也会更有灵活，那么从这些研究来讲，我觉得作为家庭治疗工作师来讲，我觉得要让家庭成员能够加入到我们的治疗当中。

下面我做总结，一旦有可能的话，如果有可能邀请父亲参加访谈。并且告诉父亲合理的理由，比如说我们治疗师说这样可以听到你的观点，然后更好的看到家庭的状况。按照我在日本的经验，这样可以让日本的治疗师表达获得中立的信息，并且要对父亲很有礼貌，这样表达我对父亲作为养家糊口人的尊敬。

第二你要表现出开放的态度，比如说你对家庭来做治疗有多大的了解？第三点，要邀请父亲表达出他的一些意愿，比如说你希望你孩子变成什么样子。而且你要认可他的治疗目标可能跟别人的不一样。第四点你要告诉他，如果他来做治疗，对他自己来说也有收获。第五你要利用目前孩子的症状作为一个证据来证明你需要父亲来参与。第六点你要把焦点放在现存的问题上，孩子的父亲是有责任做贡献。如果有必要的话，你提醒他，他的改变取决于他是不是参与。

很多父亲对是不是要参与都会表现一些担忧，如果他在开放态度上有比较严重的一些障碍或者僵化的态度，我们必须要一直尝试跟他保持比较好的联盟关系，直到他能够意识到他的投入对孩子是十分重要的。第七我们要把邀请父亲加入治疗视为比较严重的事件，部分的会把责任放在父亲身上，所以治疗师要表达中立的态度。

所以说，如果我们可以和他建立一个比较良好的联盟关系，那他一开始就可能表达一个领导者的姿态。第八点，我们有确保点父亲在家庭中的重要性，比如说，我们可以这么讲，当这个父亲表达出一些放弃的态度，比如说我也反正不在家。这个时候我们可能一个比较好的回应，或许你在赚钱养家这一点上太好了。第二父亲觉得很难参与一定是有他的道理的，我们可以以一种比较温和或者关切的方式来重新重构两难的局面，比如说到底是家庭的幸福更重要还是物质的丰富更重要。

当然在这个过程当中，你不要表现出你个人的偏好。然后你可以给出一些不同的选择，比较幸运的是，在我们的诊所当中，我们可以在周末或者是晚上来提供咨询。这样一开始，他就可以跟家庭一起前来，我们估计大概有百分之九十会让父亲参与。我们刚才讲好，一开始就让父亲加入到访谈当中，那么这个对于访谈是不是继续，以及对治疗结果来说是很重要的。

父亲参与治疗会给其他成员带来惊喜，第十一点，如果你没有办法获得父亲的合作，那你可以警告一下父亲，也许会发生他不愿意看到的改变。当然这种警告，治疗师应该用比较悲伤的语调来表达。第十二点，你可以邀请父亲只参加一次评估，这个传达的信息是不会强迫参加治疗，但是我们会鼓励，他可以拉开一点距离，仍然可以关注这个过程。

第十三点，我们保持最低限度跟父亲接触的方式，你可以告诉父亲让他知道治疗的情况，比如安排特殊的时间跟父亲打电话。这样在不丢脸的情况下，在极佳的方式进入到治疗当中，这样有很多父亲接受。我常常把父亲缺席治疗的会谈录下来，然后之后寄给他。然后通过电话再问他的反馈，这是一种非常有效的方式，能够让父亲加入到家庭治疗当中。

就是你通过录音录像的方式，如果父亲能够从他的工作当中稍微请一会儿假，我们还可以邀请他通过语音会谈或者是视频软件的方式做联线的治疗。

第十四点，你去询问父亲的工作状态也是明智的方式。第十五点，如果父亲仍然不愿意参加治疗，可以做的一种方式就是在家庭面前绘制家谱图，可以让父亲对于这种收集信息的过程比较感兴趣。有些时候在这种情况下，父亲会成为非常积极的参与者收集信息。第十六点，在家庭的中期阶段，我在得到家庭许可之后，我会单独见父亲，询问对家庭治疗的态度。这个就给我们提供非常好的机会，能够评估我们双方对家庭治疗的进展，在这个过程当中，父亲会表现更开放的态度。

在这样的会谈之后，父亲一般都会变得更有动机来投入到家庭治疗当中，我想做总结。我聚焦的主题是父亲在家庭中的重要，日本还没有开展起来，为了确保所有的日本心理治疗师能够使用最现代的方法，我们应该提供家庭治疗的培训。非常感谢大家，谢谢。

【孟馥】：非常感谢中村教授给我们带来父亲参加家庭治疗的观念，大家再次感谢他。今天我来做最后一个报告，我给大家一起来分享孩子拒学的问题研究。

这是一个比较普遍的课题，今天我想从几个方面跟大家分享，我的题目是拒学的孩子与家庭工作，拒学孩子的家庭评估为例。所有的孩子不上学是对学校产生强烈的恐惧和拒绝上学得来的。在不同的地区有不同的叫法，但是在国际疾病诊断标准描述为：消极对待学习活动的行为反应模式，大概占儿童和青少年群体当中的百分之十左右。

我从三个方面跟大家分享：第一就是不上学的研究现状；第二就是我们在工作当中面临的困难和挑战；第三个是对这样的孩子的评估。

对于拒学的研究是非常小而专的现象，但是现在我们对拒学的研究得到了扩展，在这方面，主要于英语国家。比如美国英国澳大利亚为主，这是一个跟拒学相关论文的出版情况，随着时代的变迁，对这方面的重视越来越强。在2009的开始，无论是一般情况的研究，还是专门的研究，都有非常多的出版，包括论文、综述，以及学术会议的论文 。这是一个图谱，2011年以来发表的139片论文的标题实际的范围，我们有四个颜色标记，红色是精神病理学研究为主的，蓝色是拒学的诊断治疗以及家庭亲自关系，以及认知疗法。第三个绿色是一些评估，最后一个，是黄色，对于拒学行为的干预，这样的研究是比较少的。我们可以得出结论是，它有五类风险，它的常见的病症主要是跟情绪有关的。

综述第二个就是说在关于拒学的诊断方面我们还是多采取拒学评估的量表，是于有关系的人员访谈为主的。到目前为止，还没有特别针对拒学的特殊性的药物，也有专家对这方面做了研究，美国一位临床心理学研究，得出一个观点，他认为在这个领域，长期存在着研究人员过于孤立分散，他说这方面是缺乏跨学科的研究和探索。

第二个他觉得拒学行为分析是有很多依存的条件，从内因和外因来看，从外因的角度，避免在学校和社交的情况下，避免诱发的刺激源。内在着重于重要的关于成员的专著，怎么增强拒学行为，激励他更好的战胜这样的问题。

在拒学诊断的推荐方面他也特别提到，除了评分的量表，更重要的做一些校验的工作，首先校验一些可描述的证据来确认你初步的判断。另外我们要去验证一些可观察性的行为，来进一步确诊我们对拒学儿童的初步的判断。

这个就是关于研究的现状，这样的情况，也导致了我们在临床的工作当中遇到一些难题 ，我们都知道家庭治疗的观点是认为个人的行为跟他的系统是有关的，症状背后可能隐藏着许多家庭没有解决的冲突，当然拒学的行为也可能是维系家庭平衡的策略。

家长特别急于解决孩子的问题，缺乏对系统内部的反思和理性的思考，同时儿童因为面临很多家庭的问题而显得焦虑不安。另外我们缺乏实实在在的数据来让我们的来访嘉宾理解孩子的行为跟症状有什么关系。所以我们做了家庭评估，有关家庭评估的个案部分，我希望大家不要拍照，主要是采用 一些无创的方式来对孩子做一些基础性的测量。

在测量的基础上，我们让孩子旁观孩子三十分钟的交谈，我们记录在父母交谈过程当中，孩子的生理数据的变化情况，后面我们和运用这样的数据。我们也帮助家庭认识和理解孩子的拒学行为来寻找新的改变的可能性。我这里有几个案例，因为有的没得到录像许可，所以只能用文字和数字，第一个是五岁半不去幼儿园的小朋友。

我们对他进行激素测量，发现在三十分钟父母交谈当中，他有六个时刻波动，这是在父母交谈过程当中呈现的。两人相互攻击，所以在后续的访谈当中，他们唇枪舌战，所以妻子会说嫁了一个不学无术的老公，丈夫会说这个婚姻无性无爱，没有管住自己的精子，所以养出了女儿。去年因为闹了离婚，所以他想离家出走，这个时候女儿开始不上幼儿园。她说我们家是战场 ，我们家主要的问题是爸爸没有爸爸的尊严，妈妈没有妈妈的温柔，所以爸妈的角色颠倒了。

第二个，是一个大一的女生，在整个测量和评估当中，她有很多次出现指标同时增高，我们叫唤起。这个第一个心跳增加了，那个时候爸爸说了什么，妈妈说了什么，大部分是妈妈说话，而这个情况下，女儿各种指标增加了。女儿告诉我们说从小父母就吵得厉害了，长大了不吵得那么厉害了，我反而紧张。因为我知道他们吵架是在解决问题，可是他们现在不吵了，我很紧张。所以这就可以理解。她说我很想帮他们，我把重点放在他们身上太久了，但是他们一直不知道这件事。在评估后续的过程当中，这个女儿的情绪一直很激动，我们试图安慰他的时候，她说不用安稳，因为她主要是不知道怎么帮助她的父母。

第三个，我是家里唯一的理由，这是一个高二的学生不上学。他两年前发情绪问题，后来被诊断为忧郁症，我们看到也是他有很多的时候，他的三个指标发生很大的变化。他们家里的冲突，那个女儿说我觉得父母有时候很搞笑，就像有一道很简单的数学题，他们不想解。如果偶尔爸爸带一些人来我们家，就会爆发冲突。我妈妈就会说不想跟他们见面，然后就到我出场，她说我的角色就是理由，就会说谁谁要补习、谁谁要做作业，所以他们在促进家庭冲突的时候，往往会用女儿。

在后续的访谈里面，我们看到女儿说两个人在一起生活，如果一点没有为对方改变的话就很难，一般来说两个人结婚要有磨合期，他们俩一点都没有。我问他，如果有件事情，非常简单，只要你做，父母就不会分开，所有的孩子都会去做吗？很多都认可我这一点。我说做了什么，她说如果我一直在，家里就会平衡 ，他们就不会分开。还有一段，我们问她说，你怎么变成家里的理由？我们家的理由是我们想要你回来，孩子在找你。这样子的话，妈妈就是你用的那个理由，她说对，关键是这个理由爸爸认可。其它的时候他都不听，只有用我这个理由才会听。

还有一个也是这样子，初中不上学的学生 ，他也是已经有两年没有学校了，一直在家里，也是被诊断为情绪方面的问题。后来接受家庭治疗，在家庭评估过程当中，会发现孩子的心跳、皮温、血压都有增高，这种变化的情景很特别，当爸爸妈妈讲孩子的问题的时候，孩子的三个指标的变化不是很明显，但是当夫妻谈自己的事情的时候，三个指标就明显的变化了。当爸爸妈妈的谈话陷入僵局，孩子的心跳就达到了整个评估的最高峰。

孩子说大部分的时间是跟妈妈在一起，所以爸爸回来的时候就很不习惯。然后妈妈说对他的怨言从结婚怀孕就开始了，但是他不理解。爸爸说很长时间不回家，这个门真的不好进，每天都喝酒，每天喝到醉醺醺的。这个孩子不上学的行为就是爸爸，因为爸爸长期在外，后来孩子还讲，七年级的时候就意识到妈妈压力很大，所以就在家陪伴妈妈，现在还在重复这种方式，一到学校就想着家里。

爸爸说你到学校去就什么事情都没有了，孩子说，不是的，如果我去了学校你就又开始喝了，妈妈说他是怕你喝醉又伤害我。所以大家可以很清楚的看到，孩子是怎么去保护这个家庭。在后续的访谈里面我们也会拉出来，在这个里面的孩子怎么成为家庭的治疗者。这个孩子也很有趣，当他站起来变成家庭的帮助者，他的能力就提升了很多，他给爸爸提的建议说你下班要先回家，不要故作潇洒。而是要付出辛勤的劳动，他说你要学习安慰妈妈，从妈妈这里拿的应有的爱。当然也会跟妈妈讲，不要总是指责爸爸，我相信刚才离婚的家庭里面，最后一个案例也是讲孩子写信给父母的时候，建议都是非常清晰的。

所以不上学的孩子都是有理由的，孩子是家庭中的个体和成员，他们被强有力的情感依恋和忠诚在一起，所以每个孩子都是忠诚于家庭的。相互牵引的自动反应，也许家庭孩子父母的都没觉察，当家庭产品困难和问题的时候，尤其是父母的关系面临挑战的时候，孩子总会想办法去分担痛苦。我们的文献资料里面也特别特点这一点，学校的因素是可以诱发拒学和恐学的，但问题的源头往往还是在家里。所以拒学的孩子是有很多内在的家庭的因素的，我们的案例当中，我们可以看到很多议题都可以在我们的案例当中看到。

比如说父母的婚姻 冲突 、紊乱的角色功能、，当然如果我们把拒学孩子的行为放到一个更大的系统和视角里面去考虑，我们会从个体的、家庭的、社会甚至文化的角度去理解。当然我们就会得到更多的视角，会对孩子的拒学有更深刻的体会。所以我们说孩子的拒学行为是有它的意义的，当然在拒学的行为发生多半是有三个阶段，第一个是幼儿园的时候、初高中的时候、大学的时候，现在社会变迁，我们女性角色的改变、独生子女的角色的改变，还有我们的东方文化，可能对我们这样的拒学的行为都会有这样的影响。所以我想我们的工作就是从不同的角度去理解，和他们去探讨，寻找家庭内部应有的资源，我的报告就到这里，谢谢大家。