高尿酸、肥胖和肾脏疾病，“相爱相杀”！

作者丨医学界会议报道组 李小慢

来源丨医学界内分泌频道

近年来，“三高”之后的第四高——“高尿酸”逐渐浮出水面，给人们的健康带来了巨大危害。什么是高尿酸血症？高尿酸对肾脏有何危害？肥胖会加重高尿酸吗？很多人或许都有这样的疑惑。

3月16~18日，“第八届肥胖与糖尿病论坛”在浙江嘉兴召开。本次论坛上，上海交通大学医学院附属瑞金医院肾内科主任陈晓农教授为各位同道带来了《肥胖与高尿酸性肾病》的精彩演讲，讲解了高尿酸、肾脏病和肥胖三者之间的密切关系，以下是小编整理的重要内容。

（陈晓农教授）

一

什么是高尿酸血症？

正常嘌呤饮食状态下，不同日2次空腹血尿酸水平：男性＞420 μmol/L，女性＞360 μmol/L，即为高尿酸血症。

1、尿酸从哪里来？

尿酸，是嘌呤代谢的最终产物，尿酸生成增多或/和尿酸排出减少，均可引起血中尿酸盐浓度增高；尿酸的排泄途径如下图所示：

（图1. 尿酸的排泄途径）

2、高尿酸血症有3种类型

高尿酸血症患者低嘌呤饮食5天后，留取24h尿检测尿尿酸水平，根据尿酸排泄和尿酸清除率可以分为以下三型：

1）排泄不良型（占90%以上）

尿酸排泄＜0.48 mg/kg/h，

尿酸清除率＜6.2 ml/min；

2）生成过多型

尿酸排泄＞0.51 mg/kg/h，

尿酸清除率≥6.2 ml/min；

3）混合型

尿酸排泄＞0.51 mg/kg/h，

尿酸清除率＜6.2 ml/min。

二

高尿酸，肾脏杀手！

很多人知道，过高的尿酸沉积在骨骼、关节处会引起痛风；除此之外，尿酸沉积在肾脏还会引起肾脏损害，甚至诱发肾功能衰竭。

1、慢性尿酸性肾病

尿酸盐沉积于肾间质，导致慢性小管-间质性肾炎，小管萎缩变形、间质纤维化，严重者引起肾小球缺血性硬化。

2、尿酸性肾结石

尿酸结石沉积于小管间质部位，引起血尿、尿路结石、继发尿路感染。

3、急性高尿酸性肾病

尿酸急剧升高，大量尿酸结晶在集合管、肾盂肾盏及输尿管内沉积，阻塞双侧输尿管，尿液突然减少，引起少尿型急性肾功能衰竭。

三

肥胖和高尿酸，“相爱相杀”！

随着经济发展迅速、居民饮食结构变化以及体力活动减少，肥胖人群迅速增多。在我国，BMI≥24 kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖，我国超重及肥胖人群比例分别为18.9%及2.9%，1992-2002年10年间超重以及肥胖人群分别增加了39%及97.2%。

1、肥胖患者血尿酸水平升高

根据代谢功能情况，肥胖可分为代谢正常型肥胖（MHO）和代谢异常型肥胖（MUO）。有横断面调查纳入了11435例患者，其中MHO470例，MUO1567例，经统计分析发现，MHO以及MUO均与高尿酸血症相关。

还有研究纳入3529例中国在校大学生，分析体重指数与血尿酸水平相关性，结果发现超重/肥胖患者尿酸水平更高。

2、高尿酸也肥胖相互影响

研究表明，高尿酸能够加快脂肪酸氧化，增加脂肪形成，同时增加甘油三酯聚集以及氧化应激压力，从而导致肥胖。

另外，高尿酸血症还会通过尿酸沉积和代谢综合征加重肥胖性肾损害（见下图）——

（图2. 高尿酸血症加重肥胖性肾损害）

四

肥胖，“压垮”了肾脏！

肥胖，是高血压、糖尿病、肾脏等疾病的危险因素。

1974年，Weisinger教授首次报道严重肥胖会导致大量蛋白尿。研究发现，超重和肥胖均会增加肾结石患病风险，而合并糖尿病或高血压的肥胖患者，发生慢性肾脏病后，会更快进展至尿毒症。

除此以外，肥胖其实可以直接造成一种肾脏损害——肥胖相关性肾病（ORG）。

该病早期起病隐匿，患者多无临床症状，10%的患者尿常规检查有蛋白尿，2.22%患者合并白蛋白降低、水肿，表现为肾病综合征；6.67%的患者表现为肾功能减退。

1、肥胖相关性肾病的机制

ORG形成的原因主要是由于肥胖导致血流动力学改变（见下图）——

（图3. 肥胖相关性肾病的发生机制）

2、肥胖相关性肾病的诊断标准

1）超重或肥胖：我国采用BMI≥28 kg/m2，男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm；

2）蛋白尿：尿常规阳性，24小时尿蛋白定量＞150 mg;

3）肾活检病理：光镜下肾小球明显增大，伴或不伴FSGS，电镜下示上皮细胞足突融合且范围局限；

4）排除其它原发性或继发性导致的肾小球病变。

3、ORG病理类型

1）单纯肥胖相关性肾小球肥大

病理特点：病理改变轻微，肾小球肥大，血管极系膜基质增加，无肾小球硬化。

2）肥胖相关性局灶阶段性肾小球硬化伴肥大

病理特点：肾小球肥大，局灶阶段硬化伴玻璃样改变，系膜增加；电镜下表现为肾小球滤过膜超微结构改变。

五

这么多危害，到底怎样防治？

1、改变生活方式：

1）对于已有高尿酸血症及代谢性疾病的人群，饮食应以低嘌呤食物为主；

（图4. 低嘌呤食物）

2）多饮水，每日1500-2000 ml，提倡戒烟，不饮啤酒；

3）控制热量摄入，增加运动量，科学减重。

长期控制目标：UA＜360 μmol/L（痛风者＜300 μmol/L）每三个月监测UA，观察痛风相关伴发病的发生。

2、药物治疗

1）降尿酸药物

促进尿酸排泄代表药物：苯溴马隆；

抑制尿酸生成：代表药物：别嘌呤醇、非布司他。

2）合并肾功不全痛风者降尿酸药选择

（图5. 合并肾功不全痛风者降尿酸药选择）

注: 慢性肾病依据根据肾小球滤过率(ml/min/1.73m2)来分期: 1期、2期、3期、4期和5期分别为≥90、60~89、30~59、15~29和≤15或需要透析; USP单位=美国药典单位

3、控制肥胖，减轻体重

1）肥胖/超重的阶梯疗法

（图6. 肥胖/超重的阶梯疗法）

2）医学减重药物

（图7. 减肥药物）

3）医学减重手术

适应证：病态肥胖（BMI≥35 kg/m2），对药物治疗及生活方式改善无反应。

（图8. 常用术式）

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