懂你的人，会用你所需要的方式去爱你，不懂你的人，会用他所需要的方式去爱你。
跟不懂你的人在一起，是种什么感觉？其实，答案很简单，哪怕两个人，却觉得比一个人时更孤独。在拥挤人海里，能遇到一个为你而来的人，大概就是一段感情最幸运温柔的模样。因为懂你，所以，在任何时候都鼓励和支持你，时时刻刻都会相信你。因为懂你，所以，会牵起你的手，抵御狂风暴雨。你只需要无所畏惧地向前冲，不必改变成任何人所期待的样子，活出最好的自己就行。在漫漫余生里，彼此依赖，相互扶持，真正懂你的人，会时刻把你的一切都放在心上，第一时间发现你的喜怒哀乐。别人只关心你走得远不远，他会心疼你累不累，会给你温暖的拥抱，暖心的安慰。愿有人懂你悲欢，知你冷暖，陪你看尽春夏秋冬，走遍山河湖海，抬头皆是温柔。
人们常说：“万人宠，不如一人懂。”
晚上一直是内蒙男孩的电话，就不记录了吧艳艳 看来那孩子很认可你[呲牙][强][强]
也要哄[捂脸]今天这个孩子聊了几句对于未来的憧憬，好现象。
不过也别想多了，他前几年也有状态好滴时候憧憬未来，满身正能量。平静对待他吧！
我刚被内蒙孩子嫌弃了
怎么呢？
他又打了一个电话，说自己不知道活着的意义，存在的价值。可能不想活了。我说，你觉得活着没有意义，找不到存在的价值。那你觉得其他人活着的意义是什么呢？他说我说的是废话[捂脸]我说你希望有什么样的回复呢？他说，我有一天可能就去死了，也可能拉一个垫背的去死！我说，你说不想活的可能会去死，或者拉一个垫背的去死，这两个有什么区别呢？他说：我自己去死是我善良，拉一个垫背的也不算我不善良
他又打了一个电话，说自己不知道活着的意义，存在的价值。可能不想活了。回复：此时此刻你想到了什么？ 我接他的电话他也这么说过的
我确实有点不知道怎么回应加上他一直在骂人，你TMD一直说废话，我不想跟你聊了
突然感觉他多需要有个陪伴
这个理解好对！
还是感觉有点担心，大家不要因为是经常来电而忽略危机的讯息。
哦，是。要不要拨回去试试？
大家多留意如果感受不太对及时在群里说。
他说他想找人聊聊，但是不想跟我说话了。
嗯，您够辛苦的，不回拨了，明天我回访问问建议疏导的情况怎么样，感觉一下。
这个男孩子申请疏导了吗
接线员回拨有一个可能就是让来电者觉得这个办法奏效了，无形中相当于鼓励了。申请了，但是因为一些自身原因还没有进行。所以辛苦大家，即使对经常来电者也要有危机的意识就好。
几乎没有人入他的眼，现在他听得出来我的声音，直接挂。倒是训练了我对被拒绝的接受度
对这个来电者确实有点成见了，潜意识中也觉得聊不了几句话对方就会挂的，所以不够共情他。
不用自责，可能他需要的不是共情。而且也太难共情到他了，太极端了。对他，我觉得我无论如何也做不到更好了，所以我终于坦然承认自己能力不足。
您很尽力的希望帮助到他了，但是感受很真实，没有对错。我和他沟通时他说过“我也不想耽误大家时间”，所以听到不是想找的老师就会挂电话。
始终警醒咨询万能论，也恪守伦理规范[抱拳]对超出心理咨询范畴的保持警惕。
最近他发现有一个老师的声音很像他喜欢的那个女孩的声音，他在寻找那位老师，他说是最近发现的。不过这几次他确实会说起可能有一天会去死，不管怎样，值班的老师多留心一下吧！
姓名:高某 年龄:15 岁 文化程度:高中 宗教信仰:无 入院时间:2021 年 09 月 16 日 17:27
性别:女 民族:汉族 职业:学生 婚姻:未婚 记录时间:2021 年 09 月 16 日 17:38
9 月 22 日 CSP-愈见未来 大咖查房案例
(一)主 诉:情绪低落、兴趣减退伴自伤行为2年余，加重2周。 (二)现病史:患者于 2 年前无明显诱因渐出现情绪低落、高兴不起来，兴趣减退什么 都不想做，不愿与人交流，语音降低、语量减少、;感忽冷忽热，时有胸闷、心慌、疲 乏无力、口干、出汗、尿频，曾发生突然晕厥，晕厥后担心害怕再次发生;消极悲观， 觉得活着没有希望，曾多次划伤双前臂，划过后感心情好转一些;有时一个人在家时能 “听见”窸窸窣窣的声音，能“看见”黑影;自觉记忆力减退，注意力不集中，学习成 绩下降、不愿与人交往，上述症状时轻时重。家属曾带其就诊于内蒙古自治区第三医院， 查心理量表显示:可能有严重焦虑、抑郁，未接受治疗。40 天前(2021 年 8 月 6 日) 在我院住院 10 天，诊断:1.抑郁发作，2.惊恐发作 给予口服药物盐酸文拉法辛缓释胶 囊渐加量至 150mg/早，枸橼酸坦度螺酮胶囊 10mg/早中晚，米氮平 7.5mg/晚，阿立哌 唑片 5mg/晚，病情好转出院。出院后尚能坚持服药，随病情波动在门诊调整药物如下: 给予氢溴酸伏流西汀片 10mg/早，枸橼酸坦度螺酮胶囊 10mg/早中晚，米氮平 7.5mg/晚， 阿立哌唑片 5mg/晚。症状控制不佳，渐出现情绪低落，兴趣减退，紧张，心烦时伴手 抖、偶有头背部僵硬，总有想对父母发脾气的冲动，上课注意力不集中，对什么事都提 不起兴趣，伴有躯体症状:忽冷忽热，心慌、胸憋，出汗，夜间睡眠差，睡眠不踏实， 噩梦多，烦躁时用剪刀划伤自己胳膊，存在自杀想法、未行动，今为进一步系统诊治就 诊于我院，由门诊收住院，患者自发病以来，食欲可，睡眠差，大小便如常。未出现精 力充沛，兴奋话多等行为异常。 (三) 既往史:平素体质良好，否认高血压史，否认冠心病史，否认糖尿病史，否认脑血管疾 病史否认肾病史，否认肺部疾病史，否认肝炎史，否认结核史，否认疟疾史，否认食物、 药物过敏史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史 (四)个人史:生于内蒙古自治区，母孕期正常，自幼发育良好;同胞三人，行三;7 岁上学，学习成绩良好，无外地久居史，否认疫区疫水接触史，否认吸烟史，否认饮酒 史。
(五)病前性格:内向、固执、要强。
(六)月经婚育史:女性，未婚孕 (七)家族史:父母及兄弟身体健康，否认家族中有类似精神精神疾病 (八)体格检查:T:36.2°C P:68次/分R:20次/分BP:113/70mmHg 身高172cm， 体重 58kg，发育正常，营养良好，神志清楚，表情自如，步态正常，自主体位，查体 合作。
皮肤色泽正常，无皮疹，无瘢痕，无出血，弹性正常，无脱屑，无肝掌，无蜘蛛痣， 无皮下气肿，无水肿，其他:全身浅表淋巴结无水肿 。头颅大小正常，无畸形，无压 痛、包块及凹陷;眉毛正常无脱落，无倒睫，眼睑正常，结膜无充血水肿，巩膜无黄染， 眼球运动正常，角膜正常，双侧瞳孔等大，左侧 3mm，右侧 3mm，对光反射双侧灵敏; 耳:耳廓正常无畸形，外耳无异常分泌物;乳突无压痛，无听力障碍;鼻:外形无异常， 无鼻翼煽动，鼻腔无出血及异常分泌物，[鼻窦]无压痛;口腔:口唇色泽正常，粘膜正 常，舌苔正常，伸舌居中，齿龈无肿胀，齿齐，腮腺无肿大，咽部无充血，双侧扁桃体 无肿大，无声音嘶哑。颈部:无抵抗感，颈动脉搏动无异常，颈静脉无异常怒张，气管 居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常。其他异常:胸部:胸廓对称无畸形，胸壁无 静脉曲张、无皮下气肿、胸壁无压痛，乳房双侧双侧对称、未及肿块:肺脏:视诊:呼 吸运动正常对称，呼吸频率正常，呼吸深度正常，呼吸节律正常，肋间隙无增宽或缩窄; 触诊:语颤对称，未触及胸膜摩擦感，无皮下捻发音;叩诊:正常清音;听诊:呼吸音 正常，无啰音，语音传导对称，无胸膜摩擦音，心脏:视诊:心前区无异常隆起，心尖 搏动位置:左 5 肋间，锁骨中线内 0.5 厘米，心尖搏动强度及范围正常，心前区无异常 搏动;
触诊:心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感;叩诊:相对浊音界正常;听诊:心 率 68 次/分，节律整齐，心音:S1 正常，S2 正常，S3 无，S4 无，P2=A2;无额外心音， 无杂音，无心包摩擦音。周围血管:无水冲脉、毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动， 无其他周围血管征。腹 部:视诊:腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，脐 正常，无分泌物，无腹壁静脉曲张，无腹纹，无手术瘢痕，无疝和局部隆起，无色素沉 着;触诊:腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，腹部无包块;肝脏:未触及; 胆囊:未触及,墨菲氏征阴性;脾脏:未触及;肾脏:未触及，左上、中输尿管无压痛 点，右上、中输尿管无压痛点;膀胱:空虚; 叩诊:肝浊音界存在，肝上界位于右锁
骨中线第 5 肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肋脊角无叩痛;听诊:肠鸣音正常， 肠鸣音 4 次/分，无气过水声，无金属音，无振水音，未闻及及血管杂音。肛门、直肠: 肛门及直肠正常，生殖器:外生殖器正常。脊柱四肢:脊柱呈正常，棘突无压痛及叩痛， 活动度正常，各关节活动无异常，四肢关节无畸形，无压痛及萎缩，双下肢无静脉曲张， 双下肢无浮肿。神经反射:肌张力正常，四肢肌力 5 级，腹壁反射双侧正常，双侧肱二 头肌++，肱三头肌++，双侧膝腱反射++，Babinski征阴性。Babinsi’sSign 左:- 右: - Oppenheim’sSing 左:- 右:- Kernig’sSing 左:- 右:- Brudzinski’sSing 左:- 右:- (九)入院时精神检查:精神检查:意识清晰，定向力正确，年貌相称，衣着适时， 面 部表情自然，接触较被动，日常生活自理，自知力部分缺失;无错觉，有幻听，无感知 觉综合障碍，思维内容及联想未见异常;注意力集中困难，自觉记忆力减退，但检查中 远近记忆力正常，一般常识、计算力、理解力都正常;情绪低落，焦虑，自残行为;意 志减退;无明显行为异常。
(十)入院后查血常规示:1.中性粒细胞百分比 28.10%, 中性粒细胞绝对值 2.22*109/L,淋巴细胞百分比 63.40%,生化全项:谷草/谷丙 2.07,低密度脂蛋白胆固醇 3.16mmol/L,感染四项、甲状腺激素未见异常。
(十一)心电图示:1.窦性心律 ;2.正常心电图
3.事件相关诱发电位示:MMN 波形潜伏期中度延长，P30 潜伏期中度延长 (十二)心理检测示:汉密尔顿焦虑量表得分:22 分;汉密尔顿抑郁量表得分:22 分; 自杀态度问卷:总均分 1.59 分;阴性症状:2 分;阳性症状:2 分;躁狂量表:6 分; 埃森克人格检测:内向，情绪不稳;阿森斯失眠量表:15 分; (十三)入院诊断:抑郁发作
(十四)入院后诊疗经过:给予氢溴酸伏硫西汀 10mg 早，坦度螺酮 10mg 早中晚，阿 立哌唑片 5mg 晚，米氮平 7.5mg 晚，配合经颅磁刺激治疗每日 2 次，给予心理疏导。 (十五)药物基因检测:患者做了臻慧选药物基因组学检测。
查房目的:讨论下一步的治疗方案。
诊断：1.患者虽然尚未满16岁,但症状重，社会功能严重受损，可直接诊断边缘性人格障碍。2.惊恐障碍。治疗，药物可考虑将米氮平换成奎流平，家庭心理治疗，正念减压
诊断不到16岁，病程也就2年时间，建议还是先诊断边缘人格特质更合适一点。治疗上伏硫西汀有5-HT1A激动作用，再增减5-HT1A激动剂坦度螺酮没有必要。米氮平的抗焦虑作用不如喹硫平，可以考虑换用喹硫平，阿立哌唑后续看病情情况再撤。心理治疗把DBT的一套都要考虑用上，家庭治疗也很重要。另外TMS指南都是一天一次，一天两次没有循证依据，还要看刺激那个部位，用的那种刺激序列，病历里面没有写清楚。另外病史中考虑边缘也就是横断面的症状有一些类似，单纯从症状层面诊断非自杀性自伤更合适。边缘的诊断还要存疑。心理成长史太简单，缺乏相关的支持依据
粗浅的想法
1， 目前核心症状抑郁、焦虑，听见的声音看见的黑影是在焦虑背景下的知觉。剪刀划伤自己以及自杀想法是为了缓解焦虑。诊断考虑抑郁发作，药物治疗建议使用氟西丁，重庆医科大学附属第一医院的周新雨教授的团队比较了14种不同抗抑郁药针对青少年抑郁症疗效荟分析发现氟西丁的疗效及安全性是最好的。
2，心理动力学个案概念化可以让我比较全面的理解病人及症状背后的意义，为心理治疗提供支撑。
该患者还需进一步临床访谈及个案概念化，目前边缘型人格障碍暂不考虑，从精神动力学评估，目前该患者焦虑更明显，并有转换症状，生物因素评估可能父母有一方也为焦虑素质，情绪低落若为持续超14天天可诊断抑郁，需要加强生物因素评估及自杀风险评估，药物治疗ssri类加坦度螺酮，自杀风险高的话可行MECT治疗，心理治疗加放松训练。就是有个问题需要请教一下杨主任，有次听讲座，好像是除了反社会型人格障碍，其他未满十八岁的都可以下人格障碍。
我也看不出病人的：边缘在哪里，好像核心症状都指向抑郁，人格障碍很少有人下，青少年的病人在重庆这边，是以“通常”这个诊断的多。
本人来自基层医院，通过复习病历，按习惯考虑，提两点感受：
①有些方面，包括个人成长经历，需进一步了解。
②倾向于诊断：抑郁发作。
反社会型人格障碍必须年满十八岁。其它只要始于童年晚期，成年早期持续稳定一年以上都可以诊断。抑郁是继发的，不是核心症状！案例描述更像是慢性空虚，心境反应所致的情感不稳定，与应激有关的精神病性症状。边缘的概率高，需进一步补充精神动力。
曾经看到一篇科普文章，建议孩子未满18岁不要轻易诊断人格障碍，如果要诊断，那么病程一定要超过三年。
青春期是人格完善的关键时期，可能会因为各种压力导致适应不良的问题及表现，如果不及时干预，可能会发展成某种人格特质或人格障碍。
青春期是正常的病理期！人格障碍病程都很长，发展演变都会N年以上，但持续稳定需要一年以上！
边缘型的现象在青少年中是一种普遍存在，但只有少部分会发展成为人格障碍！
ⅠCD一11人格障碍对年龄没有明确要求，对病程2一3年有要求。DSM一5对年龄有要求，尤其是反社会人格障碍必须18岁以上才能下诊断。
症状学上主要有抑郁焦虑情绪。提出来讨论估计是治疗效果不好。效果不佳的一般可能会合并人格问题。不过谨慎的话可以再治疗下抑郁，症状缓解后再明确下人格问题。
青春期如果人格问题不太突出，可以先做些针对性干预让子弹飞会，不着急下诊断。
如果症状明显，可以毫不犹豫的下人格障碍诊断，给予针对性系统心理治疗。
①首先该个案有些方面，包括个人成长发育史还要进一步了解。
②治疗效果不好，不一定是诊断问题。有可能用药不规范，也可能用药量不够，也可能用药疗程不够，也可能……
③难治未必诊断错了，其实难治性抑郁症在临床上也常见。当然很多专业疾病也存在难治的。
④人格障碍只是一个诊断，未必就很普遍，建议慎重诊断为好。
⑤原则上诊断明确，方才用药；让子弹飞久了，有时也不好交待。
⑥现象学仁者见仁，智者见智。让患者受益最为重要。以上谬论，仅供参考
文拉法辛好像不被推荐十八岁以下孩子治疗使用
DSM和ICD系统人格障碍发病率挺高，国内这方面数据较少。诊断正确也是为了更有效治疗，一切以患者利益最大化为最高目标
各位专家好！这个病例我之所以转到群里供各位专家讨论，是在昨天的下午国内专家讨论的时候，一致的看法不排除双相的可能，要密切关注，就目前的诊断而言，还是倾向抑郁症的诊断，没有那一个专家提到要注意将来会不会发展为边缘的可能，也排除了非自杀性自伤自残行为，认为自伤的次数不够，治疗普遍认为要选用碳酸锂，到是河南新乡精神病院的张瑞岭院长提到了换阿立哌唑为喹硫平，对抑郁症喹硫平比阿立哌唑好。我个人认为，从目前患者发病年龄，在技术层面上诊断为抑郁症是可以的，但这个小孩关注的重点还是朝边缘型人格障碍方面发展，双相次之，治疗药物选择ssri加喹硫平，心理治疗更重要。上面各位专家的分析受教学习了。
从病历资料收集描述诊断来看，是传统症状学的诊断思维，没有症状的动因分析（精神动力学资料），没有病程及发病形式分析，没有人际关系及社会功能分析，因此诊断抑郁症、焦虑症可以理解，这如同内外科诊断头痛症、腹痛症一般，如此诊断头痛医头腹痛医腹便是精神科对症治疗的写照。专家一致认为不排除诊断双相的依据是什么？
儿童期抑郁症在DSM一5中叫破坏性心境失调，表现以烦躁冲动为主，应有内源性抑郁的生物特征，自杀常见，病程较长，容易与边缘性人格特质混淆，鉴别的重点边缘以人际关系不稳为特征，破坏性心境失调应有生物学特征
国内的专家目前诊断都是按照症状学来诊断，不考虑精神动力学，他们的依据是小孩发病的年龄小，双相具有不典型的特征，有情绪方面的问题（他们也认识到情绪高低持续的时间达不到轻躁狂的诊断标准），情绪的问题可能是他们考虑的主要原因。象这类的病人，年龄在14岁左右，论症状和家庭环境成长史是符合边缘的发病横式与诊断标准，但这么个年龄，即使诊断为边缘型人格特质也好，在临床诊断上一下子出手这么重，好像也觉得不妥，所以给一个症状学上的诊断，留有一点余地，我认为还是可以的（这是我个人的观点）。但在治疗上则要按照边缘的模式来治疗，即药物SSRI加喹硫平结合心理治疗，往往疗效还可以，比18岁后诊断为边缘的治疗效果要好。这是我个人的观点，也是在临床治疗中观察到的
