【本节主题】
如何处理实践中的问题
【本节简介】
本节课将针对咨询实践中常见的问题做一些探讨，包括咨询室应该怎么布置？来访者如果在咨询时间外联系咨询师要怎么处理？如果遇到有自杀倾向的来访者又该如何应对？以及如果来访者给咨询师送礼该不该收等等，这些都是咨询师在咨询过程中难免会遇到，同时又很棘手的问题，而本节课将会告诉你如何更好地应对它们。
【你将听到】
【思考作业】
听完这八节课，你最大的收获是什么？你还有些什么样的困惑？对于心理动力学治疗，你还想要继续学习的是什么呢？
1
大家好，我是舒幼娥，很高兴和大家一起读《心理动力学心理治疗简明指南》这本书。
上一节我们一起了解了，在心理动力学治疗中如何结束治疗，在这里我跟大家一起回顾一下。首先是怎样判断一段治疗可以结束了呢，通常在达成以下三个目标的时候，咨询师和来访者就可以协商，进入治疗的阶段：1)来访者最初来治疗时，伴随着的强烈情绪，或者是困扰他们的症状，得到了非常大的缓解；2)来访者能够深入的理解自己性格中的移情和防御；3)来访者展现了对自己心智运作的详细的理解，并且开始能够用自我探究去解决困扰。然后，在结束阶段，咨询师和来访者还需要完成4个主要任务：1）处理结束阶段的失望；2）处理分离的议题；3）回顾治疗，总结收获与成长；4）协助来访者练习如何成为自己的咨询师。这些是我们上节课的主要内容。
那么这节课，我们将进入到本书的最后一章，关于如何处理一些实践中的问题。所有的心理咨询师在心理动力学治疗当中，都会面临许多实践方面的问题，特别是对于新手的咨询师来说，常常感觉不知道要怎么去处理它。比如，从咨询室的布置和环境，咨询费用的处理，咨询时间之外的联系这些比较基础的问题，到跟自杀相关的主题和是否接受礼物等等。所以今天这一节课，我们就来说一说，当面临这些问题时，要怎么去处理。
2
首先我们来说说咨询室的布置和环境。那么关于咨询室的布置呢，一般来说，最好是简单而舒适，既不要空空荡荡，也不要让咨询师的私人生活过多的充斥其中，最好避免展示咨询师家人的照片。因为来访者的移情，常常会涉及对咨询师家庭的想法，包括咨询师的父母、配偶和孩子，关于这些人物具体真实的信息，会成为一种障碍，阻碍了来访者对咨询师生活部分的幻想，阻碍了来访者的内在的投射。鉴于这种考量，所以也最好不要在自己住的房子里，开辟房间来作为咨询室。另外即使是在家里进行的网络视频咨询，也要注意保持背景的干净，不要出现家里的摆设、饰品之类的。
然后，咨询室的灯光要够亮，但不能刺眼。一间灯光昏暗的房间，会让来访者感觉到诱惑性，而灯光过于亮的房间则会让人感觉了无生气。最后，还应该为来访者和咨询师，都准备舒适的椅子，椅子的摆放距离既要能够提供亲密感，又不具有侵入性。以及咨询师最好在固定的咨询室见来访者，并坐固定的椅子，这样会给来访者一种稳定和安全的感觉。
3
好，说完咨询室的环境布置，我们再来谈谈咨询费用的相关事项。许多人，包括来访者和咨询师，都会对钱都感到冲突，而且这些冲突会进入到心理咨询的素材当中。因为金钱常常跟许多问题有关，包括依赖、情感供给、愧疚感，贪婪、剥夺，以及觉得自己应该得到的利益等等，都有关系。所以，心理咨询师应该直接而清楚地跟来访者讨论与费用有关的问题。
通常动力学的心理治疗都是在每周固定的时间，按固定的频率来进行的，连续的长程咨询的来访者，有时候会被看作是租用咨询师的日程时段，因此总的来说，如果错过了预约，是要为此付费的。这是一种最为中立和从根本上包含尊重的立场。为什么这么说呢？试想一下，如果你作为咨询师，你为来访者留出时间，但他常常错过而且不付费，你在心里是不是会生气，认为他不尊重你、浪费你的时间？所以，从长远上来说，不让来访者为错过的预约付费，是损害咨询关系的。
有时候咨询师也会采取另一种立场，就是从道义上判断，来访者的缺席是否有正当的理由，在这种情况下，假如只是一次缺席，往往被视为是值得原谅的，是不用付费的，但事实上这也是咨询师主动做出了经济上的牺牲。
如果来访者因为错过时段付费而生气，那么接下来就有了一个探索愤怒动力的机会，以及探索，比如，为什么来访者觉得，咨询师应当为他们生活中的危机情况承担责任，以及承受损失？为什么一旦咨询师有需要的时候，他就会那么生气。
通常咨询师每年或者是每几年，都会和来访者一起重新评价，他们给来访者设置的费用。在有些时候，咨询师会根据生活物价的升高而调整费用，以及某些来访者可能开始付了相对低的费用，后面也会根据他们的财务状况的许可上调。享受低价的来访者，常常会感到被当做婴儿对待，以及觉得自己很特别，而付低费用的来访者，也可能感觉到，有义务在其他的方面照顾咨询师，比如，不对咨询师生气，那这些感觉也必须由咨询师以解释的方式加以处理。
咨询师处理费用的方式，需要在评估结束后进行，咨询开始之前，就与来访者讨论清楚。假如咨询师的规则是认为治疗的时间是出租的时段，那么来访者需要得到一个解释，说明为什么他要为没有出席的咨询时间来付费。因为是出租时段，咨询师给的是整租，而不是零散的租价，这让咨询师可以从整体上，把咨询的价格调整到低一些。
4
另外，在实践当中，还有一个让很多咨询师深感困扰的问题，就是来访者在咨询时间外的联系。
当来访者在两次预约时间之间，给咨询师打电话或者发短信的话，总的原则是要接电话，或者是及时回复，仔细的倾听，重点是要保持简短，应该避免在电话里做解释。同时要在下一次会面时，探索打电话的原因和做出解释。探索包括，为什么来访者在那个时候给咨询师电话？他的期待是什么？在他的心里面，咨询师是随时在为他待命的吗？他和别人的关系模式是怎么样的呢……等等。
以及咨询师需要明明白白地告知来访者，心理咨询不是急诊，咨询师做不了救急的工作。咨询师心里必须清楚，沟通和探索，要有意的限制在排入日程的预约里，除非出现了紧急情况。紧急情况包括，来访者有伤害自己或者是伤害别人的行为，或者是严重的急性病，在这些紧急的状况中，重要的就是直接而快速地处理问题，可能的选择包括报警、联系家属，或者是转介到医院。任何对来访者打电话可能的解释，都应该放到后面的咨询中，当来访者比较冷静的时候给出。
5
接下来，我们再来谈谈，对于有自杀倾向的来访者的处理。对潜在的自杀行动的评估，和对自杀尝试的预防，是在咨询师的整个职业生涯中，都非常重要的议题。在这里，我会跟大家说说，处理这类问题的一些基本原则。
首先，当来访者谈到自杀时，咨询师都要严肃对待。除了建议要联合药物治疗之外，咨询师要问非常细节、具体的问题，来澄清来访者所表达的含义。比如，你对自杀有什么幻想？有什么具体的想法？你要如何自杀，是想上吊，喝毒药，还是跳楼？
其次，咨询师要知道来访者是否尝试过自杀。再次，我们要了解来访者是否有自杀的家族史，也就是他的父母、兄弟姐们等亲戚，是否有过自杀行为，如果有，则会增加自杀风险。另一个风险因素是，如果来访者有物质滥用的问题，比如酗酒、吸毒，那么也会增加自杀风险。还有一种情况是，病人的处境让他感到羞耻、尴尬，那么也会增加自杀风险。所以，咨询师要试着理解如何评估风险因素，再根据不同的评估予以回应。
咨询师如果做了评估之后，觉得来访者状态虽然还不错，但是来访者做了自杀尝试，特别是咨询师跟他（她）谈论后，他（她）再次做了自杀尝试，那么咨询师可以这样跟来访者谈论：“我不知道如何与你工作，你好像无法控制想要自杀的冲动，这让我只能把注意力放在如何让你不要死掉上面，而没法跟你有深入的工作”。所以，并不是说，只要碰到这样的问题，就立刻停止咨询的工作，有时候需要停止，但通常也可以找到方法，继续与来访者工作，这时候比较好的方法是去找督导师、同事讨论，找寻解决问题的办法。
在这里再强调一点，当咨询师初次接待来访者的时候，咨询师要跟来访者讲清楚，“你在这里说的都是隐私，但如果我担心，你有自杀或伤害别人的行为时，我要跟你的家人谈论。”这就制定了一个治疗框架，咨询师会尊重来访者的隐私，但保密原则有例外，例外就是来访者有自伤或伤人的倾向的时候。
最后，咨询师还需要根据前面的评估，看来访者是否需要住院治疗。心理咨询师通常是不希望来访者住院的，但如果觉得来访者病情严重，也要给予这样的建议，以保证他们不被自己伤害。
6
好，讲完自杀的问题，最后，我们再来讲讲关于礼物的问题。在咨询过程中，咨询师是否应该接受来访者的礼物，也是一个很棘手的问题。
大家知道，我们中国是礼仪之邦，礼物可能会出现在每一项实践的工作当中，而我们咨询的原则是不接受礼物，但是要探索来访者送礼物的背后，有怎么样的愿望和幻想？比如，问问他是在什么时候、什么情况下想到送咨询师礼物的？他希望咨询师收到礼物后的感觉是怎么样的？他有些什么担心吗等等。
有的时候，当咨询师跟比较脆弱的来访者工作时，拒绝一份礼物，会让他们遭受非常大的自尊的打击。碰到这样的个案时，非常需要明智的临床判断，就是说，要根据情况来决定是否收礼物。所以这样说来，咨询师也可以接受一份礼物，尤其是，假如对礼物意义的理解和解释，成为咨询的一部分时。当然，如果来访者要送一份昂贵的礼物，咨询师还是应该拒绝，因为在伦理上，200块以上的礼物是不能收下的。
在咨询当中，礼物是一个维持界限的常见的例子，总的来说，咨询师的选择，目的是让来访者能够表达出最为丰富的情感，不要抑制来访者的联想。
举个例子，有位中年女性来访者，经常在咨询室里控诉她周围的人剥削她。有一天，她跟咨询师说，她想要在她的遗产继承人里面，加上咨询师的名字，以表达她对咨询师的感激。咨询师邀请来访者想一想，她为什么要以这种方式表达感激？然后指出，要是咨询师接受了她的这份馈赠，她是不是就会在心里觉得，咨询师可能会盼着她早点死呢？似乎她在用这样的方式，把咨询师放到了一个对她不利的位置上。总而言之，礼物也可以像其他所有材料一样，变成我们探索、诠释来访者的载体。
7
当然，实践中的问题不胜枚举，远不止于我上面所说的这几个方面，但在这些各式各样的实践问题中，其实是有一些普遍的处理方式和原则，可供我们参考的。
首先，在一个可能影响来访者，或者是影响他的家属的危机事件中，比如，一个暴力的来访者，或者是即将发生的儿童虐待，咨询师要尽力阻止危险发生。类似的是，如果咨询师发现来访者有躯体方面的一些困扰，也要推荐他去医院治疗，然后再处理来访者如何寻求照顾，或者是避免照顾，以及来访者对于咨询师的推荐作何感想的问题。咨询师行动不行动还不是关键的，关键的是，探索来访者以什么样的方式，以及为什么以这样的方式，来促使咨询师行动。
总的来说，在处理了一个现实中的问题之后，咨询师一定要记住这个问题，并且要在咨询中，观察和探索这个问题所产生的影响。无论是来访者行动或者是不行动，我们都要探索这个意义。咨询师需要对来访者呈现出关心的态度，同时要促进来访者的自主性，而不使其陷入危险。咨询师需要把咨询的总体目标铭记于心，就是允许来访者以不断加深的方式，探索其情感幻想和行为，无论是在紧急事件期间，还是在这之后，这一目标，都能为处理绝大部分的实践问题，提供指导原则。总而言之就是，创造安全的氛围，扩大探索的空间。
那么到这里，我们这本书的解读就结束了。如果你没有接受过心理咨询，也没有提供过心理咨询，那我猜想，你对于心理动力学的咨询，还是感觉非常的混沌和混乱的。这不是你学习能力的问题，也不是我讲解的问题哈，而是缺乏实践的问题。心理动力学咨询的学习，一定是要在有一定的咨询经验之后，比如，你已经做了很多个案，感受到里面有许多令你捉摸不透、想不清楚的部分；或者说感觉你深入不下去，带着这些疑惑去接受了心理动力学的督导，在这个过程中，再结合理论学习，就比较容易取得更多的进步了。
心理动力学的咨询是非常深入、有趣的过程，我在这条路上走了近20年，依然会不断地有许多新的学习、新的发现。非常希望你能够加入这个流派的深入学习中，期待在以后跟你再相遇。
好，那我们今天的思考题是：听完这八节课，你最大的收获是什么？你还有些什么样的困惑？对于心理动力学治疗，你还想要继续学习的是什么呢？欢迎留言给我，也很感谢你认真听我讲完8节课。再见！
【领读心理咨询师】：舒幼娥
