前言

    本系列不谈操作～谈谈修为。

 （胸外科医生更重要的修为在于术前评估，术后短期和长期管理 —— We are not butchers ！）

今天我们来看看2020年12月5日，大神Diego Gonzalez Rivas教授（世界单孔腔镜第一人）在Mini-invasive Surgery（还未是SCI）上发表的社论“Awake minimally invasive surgery as a game changer in lung cancer ”（Elkhayat H,  Rivas DG. Awake minimally invasive surgery as a game changer in lung cancer. Mini-invasive Surg 2020;4:85. ）

尽管两年过去了，非插管领域也发生了一些变化，还是有一些值得借鉴的点～

当然，这个领域外科医生和麻醉医生的合作无间是尤为重要的，究竟是谁推动了谁（麻醉能麻但是医生做不了手术或者医生能做麻醉不愿意麻），患者是不是真的“爽”了（手术和恢复过程舒服？如果手术中很辛苦，当然每个人的耐受性不同，但有恐惧为什么不全麻呢？十分希望有接受过非插管胸外科手术的患者在下方留言），是不是真的获益了（长期生存有没有获益，如就算恢复过程手术体验都很舒服但就癌症患者而言复发更快了是不是还不如全麻～）？这些都是欢迎下方讨论的未知之数就交给历史吧～其实都没有所谓的好与不好，个性化医疗就是要对“个体”做出最好的选择（我见过很多早期肺癌的患者直接不治了，这当然是“不好”！我虽无语，但是别人愿意把生命留给世界到处旅游，觉得这才是最好的，这难道不也是一种选择吗？）

                  清醒微创手术改变了肺癌的游戏规则

简介

    随着被诊断为早期肺癌的患者数量的增加，治愈的选择包括手术和立体定向体外放射治疗（SBRT）。ASTRO最近发布的指南推荐在无法手术的情况下使用SBRT[1]。这些结果在最近的出版物中得到了加强，该出版物发现，在被判定为手术候选者的风险调整匹配队列中，与SBRT相比，手术后的中位生存率明显更高。作者建议，每一个考虑接受初级SBRT治疗的可手术患者都应该接受有关这种生存率差异的教育[2]。尽管这是一项回顾性研究，但它使比较两种手法的真正临床试验变得非常困难。这样的试验，将包含两个非常不同的病人群体，一组适合手术，另一组不适合，在长期结果和总生存率方面有很大的偏差。对于能够耐受的患者，手术仍然是最好的选择[3]。随着微创方法的增加，更多的患者可以接受手术，并获得更好的总生存率。清醒的非插管胸腔镜辅助手术（VATS）是最新的技术之一，我们认为它改变了以前被列为不能手术的病人的游戏规则。

早期肺癌的挑战

    随着更多的肺癌筛查项目变得唾手可得，更多的患者被诊断为早期肺癌[4]。这些病人大多症状很轻或没有症状，因此，医生要求他们考虑高风险或非常复杂的干预措施是很麻烦的。然而，与此同时，这些病人大多有随着年龄增长而增加的合并症，如心血管问题和有限的肺功能储备，即使我们可以为他们提供治愈性手术，其中很大一部分人在医学上是无法手术的。对这种不可手术性没有具体的定义。肺癌患者的平均诊断年龄为70岁[5]，他们往往有一定程度的虚弱基线，同时伴有合并症，尤其是与非小细胞肺癌风险因素相关的疾病，如心脏病、慢性阻塞性肺病和肺实质的丧失。年龄不是决定医疗可操作性的唯一因素，几个因素，如性能状态、是否有内科合并症和肺功能测试，有助于整体风险评估。

    在上述现状下，外科医生试图通过从开胸手术到微创手术来改善整个围手术期的经验，为更多的肺癌患者提供手术便利。在胸外科，从开胸手术到多孔VATS、单孔VATS和剑突下VATS的变化速度很快，其目的都是通过减少切口和手术操作来降低患者的手术负担。然而，还有一个重要因素导致了死亡率和发病率，那就是麻醉。自微创肺切除术发展以来，几乎所有的病例都是在全身麻醉下进行手术，并采用双腔气管插管。气管支气管损伤[6-8]、神经肌肉阻断剂作用时间延长[9]、术后肺部并发症[10]都是全身麻醉和双腔气管插管的可能并发症。这促使外科医生想到非插管式VATS是一种避免这些并发症的方法，并改善病人的整体体验。这在肺功能受损的病人中似乎有额外的优势，这些病人通常不适合全麻，通常会被推迟到另一种低于根治性手术的治疗方案。

    另一个出现的挑战是肺磨玻璃状改变（GGO），由于筛查项目的开展，现在已经有了更多的检测。据报道，GGO的癌症发生率高达63%，因此大多数外科医生倾向于在切除前进行活检，但有些人倾向于直接手术切除。这对于周边病变来说是可能的，但对于中央型GGO来说，获得术前病理是非常具有挑战性的。因此，微创方法可以提供诊断和治疗方案，这是SBRT方法无法做到的[11]。即使是周围的GGO，在非塌陷性肺或肺气肿患者中的定位也是有限的，特别是在清醒的VATS中，咳嗽和横膈膜及纵膈的运动。这一点可以通过胸腔内迷走神经和膈肌神经阻断或使用气溶胶利多卡因来克服。对于无法用手指触诊的结节和GGOs，术前在CT引导下插入钩丝或术前在CT引导下进行染料定位，可以改善术中定位，缩短手术时间和操作[12]。

***清醒的VATS：可以提供什么（划重点）

    令人惊讶的是，清醒的胸腔手术并不是一种全新的干预措施。这个想法可以追溯到1923年的Eloesser[13]，他在《加州医学杂志》的报告中指出，"......几乎所有的被骨格包围的胸腔内手术都应该在局部和区域麻醉下进行......" 随着全身麻醉和气管插管的改进，区域和局部麻醉逐渐消失[14]，直到20世纪90年代初VATS的发展，更多的外科医生对保持病人在某种程度上的自主呼吸表现出更大的兴趣，以避免与全身麻醉和双腔气管插管有关的问题[15]。后来，外科医生开始研究清醒与传统的全身麻醉情况下的术后淋巴细胞反应和其他免疫反应，他们证明，与在全身麻醉和单肺通气下进行的同等手术相比，清醒VATS后的应激反应减弱[16,17]。这反过来又吸引了更多的外科医生在癌症手术中采用这种技术，因为对这些病人来说，较低的免疫系统反应是非常理想的。2014年，Gonzalez-Rivas[18]发表了第一篇关于清醒的单孔VATS肺叶切除术的报告。两年后，Tor Vergata小组发表了第一个使用清醒单孔VATS手术的1000名患者系列[19]。此外，单孔VATS与清醒手术的发展有助于在门诊环境下进行一些手术[20]。非插管VATS可以不插管，采用深度镇静，患者在放松的情况下通过面罩、鼻插管甚至喉罩进行良好的气道控制。这种类型的清醒VATS适用于手术时间较长的大型切除术。第二种类型是清醒病人的局部区域麻醉，这通常用于诊断性VATS和小型切除术[21,22]。

未来展望

    这种有争议的努力促使更多的外科医生将这种技术用于更多体弱和高风险的手术患者。Wang等人[3]在台湾（大神台灣大學醫學系外科教授, 台大醫院胸腔外科主任陳晉興教授Professor Jin Shing Chen团队）回顾性地调查了28名肺功能受损（术前1秒内强制呼气量(FEV1)<预测值的70%）的患者接受非插管VATS的结果。该系列中只有18名患者为原发性肺癌，在这些患者中，4名患者进行了肺叶切除，3名患者进行了肺段切除，11名患者进行了楔形切除，淋巴结取样足以进行分期。Wang等人[3]报告说，30天后没有死亡病例；但是，由于术中持续喘息和呼吸困难，有一位80岁的患者需要转为气管插管和单肺通气。插管是在侧位顺利进行的。他在术后需要呼吸机支持，但在第二天早上就撤掉了。没有病人需要转为开胸手术或血液成分治疗。这份报告给人们带来了希望，一些以前被归类为肺功能受损和医学上不能手术的病人，现在可以安全地接受治愈性手术。然而，清醒的非插管手术的心脏和肺部适应症还没有得到充分的研究，仍在进行试验以确定确切的临界值。到目前为止，最被接受的清醒或非插管单孔VATS禁忌症可以分为：

人话：（划重点：患者不行-麻醉不行-手术不行）

（1）与病人有关的（即肥胖、神经系统疾病、无法控制的胃食管反流、中央低通气综合征、持续咳嗽或粘液潴留、血流动力学不稳定或严重缺氧/高碳酸血症）；

（2）与麻醉师有关的（即插管困难、全身麻醉的技术禁忌症、需要保护对侧肺部免受支气管内含物溢出的影响，以及缺乏经验或不合作的团队）；以及

（3）与外科医生有关（即单孔VATS经验不足和患者胸腔内有粘连的手术）[23]。

    Khorfan等人[2]回顾性地调查了2004年至2016年适合手术但拒绝手术而选择SBRT的患者记录。从138143名符合我们纳入标准的患者中，他们发现有1359名患者（0.98%）拒绝了推荐的手术，选择了SBRT。这个数字每年都在增加。倾向性匹配产生了1315个平衡良好的配对。在匹配的队列中，手术与较高的中位生存期有关（74个月对47个月；P < 0.01）。在对Cox回归的协变量进行调整后，生存优势依然存在（危险比，1.69；P < 0.01）。作者总结说，考虑采用初级SBRT的可手术患者应接受有关这种生存差异的教育。尽管他们报告说，在手术组中，102,596人（75.0%）接受了肺叶切除术，25,048人（18.3%）接受了亚肺切除术，其余患者接受了其他或未指定类型的切除术，但他们没有报告有多少拒绝手术的患者获得了微创手术，或者他们是否获得了肺叶或亚肺切除术，这是否是拒绝手术选项的一个要点。根据Sihoe[24]（大神Alan D. L. Sihoe教授，香港大学外科学系），对于任何新的技术或手术，研究和证据收集的演变可以分为五个不同的阶段，与人类的发展整齐地对应。清醒的单孔VATS必须从婴儿期--安全和可行性，儿童期--粗略的好处，到这个阶段的技术成熟度，即青春期--客观的、可量化的好处，然后是成年期--治疗效果，最后是成熟期--可持续发展。

结论

    尽管有累积的证据表明清醒的单孔VATS肺切除术治疗早期肺癌的安全性和可行性，并且初步结果表明对肺功能有限的患者有好处，但需要更多的前瞻性研究来调查对肺功能储备有限和身体虚弱的患者的长期结果。

参考文献

1. Videtic GMM, Donington J, Giuliani M, Heinzerling J, Karas TZ, et al. Stereotactic body radiation therapy for early-stage non-small cell lung cancer: executive summary of an ASTRO evidence-based guideline. Pract Radiat Oncol 2017;7:295-301.

2. Khorfan R, Kruser TJ, Coughlin JM, Bharat A, Bilimoria KY, et al. Survival of primary stereotactic body radiation therapy compared with surgery for operable stage I/II non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2020;110:228-34.

3. Wang ML, Hung MH, Hsu HH, Chan KC, Cheng YJ, et al. Non-intubated thoracoscopic surgery for lung cancer in patients with impaired pulmonary function. Ann Transl Med 2019;7:40.

4. Detterbeck FC, Mazzone PJ, Naidich DP, Bach PB. Screening for lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013;143:e78S-92.

5. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, Miller D, Brest A, et al. SEER cancer statistics review, 1975-2016. National Cancer Institute. Bethesda, MD; 2019. pp. 1423-37.  [Last accessed on 21 Oct 2020].

6. Liu S, Mao Y, Qiu P, Faridovich KA, Dong Y. Airway rupture caused by double-lumen tubes: a review of 187 cases. Anesth Analg 2020;

7. Fitzmaurice BG, Brodsky JB. Airway rupture from double-lumen tubes. J Cardiothorac Vasc Anesth 1999;13:322-9.

8. Brodsky JB, Shulman MS, Mark JB. Airway rupture with a disposable double-lumen tube. Anesthesiology 1986;64:415.

9. Murphy GS, Szokol JW, Avram MJ, Greenberg SB, Shear T, et al. Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with impaired clinical recovery. Anesth Analg 2013;117:133-41.

10. Della Rocca G, Coccia C. Acute lung injury in thoracic surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2013;26:40-6.

11. Migliore M, Fornito M, Palazzolo M, Criscione M, Gangemi M, et al. Ground glass opacities management in the lung cancer screening era. Ann Transl Med 2018;6:90.

12. Passera E, Rocco G. Awake video-assisted thoracic surgery resection of lung nodules. Video Assist Thorac Surg 2018;3.

13. Eloesser L. Local anesthesia in major surgery: its uses and limitations. Cal State J Med 1923;21:412-5.

14. Tamburrini A, Mineo TC. A glimpse of history: non-intubated thoracic surgery. Video Assist Thorac Surg 2017;2.

15. Pompeo E, Mineo D, Rogliani P, Sabato AF, Mineo TC. Feasibility and results of awake thoracoscopic resection of solitary pulmonary nodules. Ann Thorac Surg 2004;78:1761-8.

16. Vanni G, Tacconi F, Sellitri F, Ambrogi V, Mineo TC, et al. Impact of awake videothoracoscopic surgery on postoperative lymphocyte responses. Ann Thorac Surg 2010;90:973-8.

17. Tacconi F, Pompeo E, Sellitri F, Mineo TC. Surgical stress hormones response is reduced after awake videothoracoscopy. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010;10:666-71.

18. Gonzalez-Rivas D, Fernandez R, de la Torre M, Rodriguez JL, Fontan L, et al. Single-port thoracoscopic lobectomy in a nonintubated patient: the least invasive procedure for major lung resection? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2014;19:552-5.

19. Mineo TC, Tamburrini A, Perroni G, Ambrogi V. 1000 cases of tubeless video-assisted thoracic surgery at the Rome Tor Vergata University. Future Oncol 2016;12:13-8.

20. Rocco G, Romano V, Accardo R, Tempesta A, La Manna C, et al. Awake single-access (uniportal) video-assisted thoracoscopic surgery for peripheral pulmonary nodules in a complete ambulatory setting. Ann Thorac Surg 2010;89:1625-7.

21. Migliore M. Efficacy and safety of single-trocar technique for minimally invasive surgery of the chest in the treatment of noncomplex pleural disease. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:1618-23.

22. Rocco G. Non-intubated uniportal lung surgerydagger. Eur J Cardiothorac Surg 2016;49 Suppl 1:i3-5.

23. Gonzalez-Rivas D, Bonome C, Fieira E, Aymerich H, Fernandez R, et al. Non-intubated video-assisted thoracoscopic lung resections: the future of thoracic surgery? Eur J Cardiothorac Surg 2016;49:721-31.

24. Sihoe AD. Reasons not to perform uniportal VATS lobectomy. J Thorac Dis 2016;8:S333-43.