换个角度看事件--浅析签派放行的风险因素

在上文《遵循规则 尽职尽责》一文中,文章中采用了风险管理理论、“最优原则”、事故链理论以及人机环理论,同时提出了相应的解决措施。
当出现不安全事件,我们去吸取教训,提出解决方案,这样的思考问题的方式,在一定程度上是对的。然而环境在变化(比如航班量的增加、系统的不稳定、人为因素),风险因素的未知性,如果仅仅是通过事后诸葛的思维方式,去完善控制风险,那么依然会有新的不安全事件的出现。
下面本文的目的简析风险理论的知识,分析签派放行时的不安全事件在偶然性中的必然性,同时提出解决方案。

1、风险因素是什么

FAA中解释到:

危险源是一个现实存在或者预计存在的情况、事件或签派员可能遭遇的境况。当面对危险源时,签派员基于各种因素进行评估,评估的结果会设定一个数值,这个数量化评估即为风险

某公司的《航空安全严重差错》中列出了与运行控制相关的风险因素,下文简列几条与放行签派员相关:

5.34因人为责任原因造成飞机返航或备降。    
5.45低于公司特殊运行标准放行飞机。       
5.46低于机场、机长、机型的天气标准放行飞机。   
5.47未正确提供飞行计划或油量数据,签派放行飞机。  
5.48未正确选择备降机场(含起飞备降场、航路备降场、目的地备降场),签派放行飞机。

FAA和航空公司的安全管理中,明确写出了风险因素的定义和内容,做为签派员应当铭记于心,明确风险是什么,从而在放行签派中,明确树立风险红线。

2、风险是如何产生的

对于分析这个问题,有助于我们发现未知的风险因素有一定的帮助。笔者经自己的思考,利用SHEL模型分析风险的产生:

SHEL模型由Edwards教授于1972年提出,该模型由Software(软件)、Hardware(硬件)、Environment(环境)和Liveware(人)4类模块构成,其中,人是该模型的中心。

L-S人-软件:指的是民航局的规章、公司的运行规范和运行手册,以及规范化、标准化的签派放行流程。
L-H人-硬件:签派员放行所需要使用的放行操作系统、气象网站、监控系统软件等,以及卫星电话、甚高频、ACARS等硬件设备。
L-E L-L人-环境 人-人:这里的环境和人分为内部和外部。内部包括科室的文化理念、同事之间的沟通交流、各个席位之间流程的衔接等;外部指的是总签与其他部门在流程的无缝衔接,包括机组、延伸、配载、管制、监控、情报、气象。
L 人:签派员是航空运行中最灵活、最具适应性和最有价值的部分,无论设备技术水平多高,始终是运行系统中最重要的主导因素。但由于签派员受心理、生理、业务能力等自身条件的局限,也是最易受不利因素的影响。
笔者提出的SHEL模型不是为了使得文章高大上,而是上面列出的情况指出了风险因素是从哪些方面产生的,对于发现未知风险因素提出了自己的思考。

3、风险因素的管控

ADM(航行决策)提出了风险管理流程分为三个部分:
第一部分:识别风险和风险评估:
识别风险在本文的SHEL模型中清晰列举出,同时签派员也应当主动思考未知风险的出现的地方。风险评估就是签派员应当对风险进行量化评估。比如飞机油量、重量、飞行航路、天气标准即为重要的风险因素。
第二部分:分析控制和管控决策:
放行席位曾经经历过按照机型划分、按照情报区划分,以及现在实行的区域放行,最终的目的就是将繁杂的风险因素分类管控
按照区域放行模式,将风险因素按照区域划分,主控席位更加熟悉本区域的风险因素,机场,航路,天气,通告,机型等。这就是一种很好的风险因素的管控。
那么对于自己席位发现的风险因素,结合自身情况和业务能力,可以通过本上标记、电脑标注、电话通知、各席位的协调等方式管控风险。
第三部分:控制实施和监控结果:
放行席位对于明确的风险和未知的风险,在发送之前,应该认真仔细检查放行单和计划页的内容,特别是量化级别较高的风险(上文提到的油量、航路、天气因素)认真核对,然后进行发送。
其他席位对于风险因素要实施监控,例如机组超时、天气边缘、机场宵禁、航路禁航或禁高。笔者工作经验不足,其他席位风险因素的风险管控措施仍待学习提高。

笔者整篇文章站在风险管控的角度分析,浅析了一些风险理论,并加入了自己的思考。然而实际签派放行工作中的风险因素更加复杂,笔者仍需多操作,多学习,多请教,谢谢大家。






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