5WHY从三个层面来实施:
一、为什么会发生?从“制造”的角度。
二、为什么没有发现?从“检验”的角度。
三、为什么没有从系统上预防事故?从“体系”或“流程”的角度。
每个层面连续5次或N次的询问,得出最终结论。只有以上三个层面的问题都探寻出来,才能发现根本问题,并寻求解决。
5why法的关键所在:鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱,从结果着手,沿着因果关系链条,顺藤摸瓜,直至找出原有问题的根本原因。
5WHY法还原艾伦将军调查过程
为什么哈勃望远镜失败了?镜片有瑕疵(制造)
为什么镜片有瑕疵?
因为零矫正器在矫正中出现偏差(制造)
为什么会出现偏差?
因为预算和工期的压力逼迫他们拼命地赶进度,让他们压缩产品质量检验的时间。(检验)
为什么NASA科学家和工程人员没有注意产品质量有问题?
因为承包商从来没有向NASA报告产品质量可能存在问题。(检验)
为什么承包商不报告?
因为承包商和NASA管理者之间存在敌对情绪,害怕被指责。(检验)
查理大师沿着艾伦将军的调查结果继续探究下去,发现了4D系统,并且用4D系统成功地提升个人和团队绩效。