第二章 泪器手术_第七节 泪小管断裂缝合术
手术指征
内眦部外伤所致的泪小管断裂。
术前准备
遵循外眼手术术前常规准备。
麻醉
1．泪点部表面麻醉。
2．以2 %利多卡因2~3 ml 作浸润麻醉,范围包括创口两侧皮下和结膜下.泪囊区皮下,鼻泪管上口处。
手术步骤
1．清洗创口,查清外伤程度﹐估计泪小管断裂部位。准备一硬膜外导管。
2.扩大泪点,向泪点插入一泪道冲洗针头﹐找到泪小管颞侧断端(图2-7-1)。
3.寻找泪小管的鼻侧断端,如容易找到(如一白色小管).则可进行缝合,并将冲洗针头作为支撑物留在泪小管内,贴于眉部,否则按下列图示寻找(图2-7-2 ) :
4．按泪囊摘除术方法切开皮肤,分离眼轮匝肌,沿泪囊长轴切开泪筋膜。拉开泪囊切口的颞侧缘,找到泪总管内口,将一根14号泪道冲洗针头自该内口插入,并通向泪小管断端(图2-7-3 )。
5．在探针露出后由助手扶住,防止脱出。用硬膜外导管代替泪道冲洗针头。插入泪点.并自创口露出(图2-7-4 )。
6.将硬膜外导管的金属芯送入泪道针头﹐在冲洗针头引导下,将硬膜外导管插入泪小管鼻侧部分(图2-7-5 )。
7．待硬膜外导管进入泪囊后,抽去导管内金属芯,在血管钳帮助下,将导管送入鼻泪管。此法可在直视下进行,不易造成假道,唯一的缺点是要另做一切口,但手术成功率提高。用5-0尼龙线将两泪小管断端周围组织对缝3针,不要直接缝管壁(图2-7-6 )。
8.用5-0丝线或尼龙线缝合伤口内眼轮匝肌﹑皮下组织,用5-О丝线缝合伤口结膜和皮肤.必须准确对位。泪小管内的硬膜外导管用胶布贴于眉部,或相并扎紧。单眼眼垫,外加轻压力绷带包扎(图2-7-7 )。
术中注意事项及其处理临床经验
1.寻找泪小管断端。泪小管断端修复手术的最大难点是寻找鼻侧断端,而正确的对位缝合是手术成败的关键。外伤时间越长,手术越困难。对于简单的泪小管断裂.其颞侧断端容易找到,将探针自泪点插入,并从创口露出,便可找到。鼻侧断端往往因局部组织肿胀﹑出血而缩入肌肉组织内.不易发现,泪囊切开探查寻找鼻侧断端是一个好方法,但也可采用以下方法:
( 1)注入牛奶。用煮沸冷却的牛奶,自上泪小管注入泪囊,并以手指压于泪囊下部,迫使牛奶流向下泪管。此时可见到创口之鼻侧断面内有白色液珠冒出﹒此即下泪小管鼻侧断端。
(2 ）注入空气。先在创口中注满盐水,用前法找到颞侧断端后,以一空的2ml针筒和泪道冲洗针头,吸入空气后自上泪点缓缓注入空气,创口鼻侧断面有气泡冒出,气泡的位置即为鼻侧断端。
2.放置支撑物。最方便是采用硬膜外导管﹐管腔中有一金属丝芯,直接当软探针使用,也可采用1号泪道探针.聚乙烯管﹑尼龙丝﹑硅胶管等,但管子直径应在0.5~1.0 mm。或自行改造,将管子拉细或加热后拉细到所需直径,可根据不同需要拉成粗细不等的直径。用硬脑膜外导管最为方便﹐管腔中有一金属丝芯,直接当软探针使用,待送入鼻侧断端后,继续插入直至鼻泪管内，再抽去金属丝。
3．清创。由于复杂性撕裂伤组织损伤严重、伤后的组织肿胀也严重。即使找到两侧的泪小管断端,缝合起来也相当困难。缝合前,最好在手术一开始,进行很好的清创,剪去所有撕裂而不整齐的组织.但不可以剪去泪小管组织。这样便可方便缝合。
4.缝合。两侧的泪小管断端放入支撑物后.即可缝合泪小管,缝合要紧靠泪小管的结缔组织(不必缝合管内上皮),松紧度要适中。再缝合眼轮匝肌,防止因眼轮匝肌收缩而向颞侧牵拉,愈后形成睑缘切口。缝合如在手术显微镜下操作﹐更为理想。
术后处理
1. 全身应用抗生素5天,每日换药。
2． 鼻腔内滴麻黄碱呋喃西林点鼻液,每日5~8次。
3. 5天后拆去伤口皮肤线,结膜和泪囊皮肤线,泪道内的硬膜外导管保留1个月。
4．拔管后每周冲洗泪道2次.共14天。结膜囊内滴抗生素眼液1个月。
术后并发症及其处理临床经验
1．泪点外翻。拔去硬膜外导管,部分病例由于硬性支撑物的影响,开始拔管后组织轻度外翻﹒冲洗虽通畅,但仍有溢泪,经局部消炎治疗一周左右,泪点会自然复位。
2．再阻塞。抽去支撑物后第一个月还要每周冲洗,必要时用探针扩张,少数病例会再阻塞﹐需要进行再手术予以解除。
(吴德九)
