剖宫产知情同意书患者姓名性别年龄病历号情况介绍和治疗建议：孕妇宫内妊娠    周，孕  产  ，估计胎儿体重      骨盆情况        ，宫颈情况        ，其他状况                            拟实施的医疗方案：手术方式    剖宫产                                                    因为    ***          原因，剖宫产终止妊娠。

我了解剖宫产是处理难产的手术方式，如无意外情况手术过程会顺利，母子平安，但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿，新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况，医生将根据情况进行相应的处理：

剖宫产手术潜在的风险和对策：医生告知我如下剖宫产手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能不再此列出，具体的手术式根据病人不同的情况有所不同，医生告诉我可与我讨论有关手术的具体内容，如果我有特殊问题可与我的医生讨论。1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，仍极有个别情况会出现不明诱因胎动消失，胎心变化，继而胎儿死亡；2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗后，极个别产妇会出现药物中毒，过敏或高敏反应，抢救无效会危及母，婴生命，甚至导致死亡；3）我了解任何手术都存在麻醉风险（另附麻醉知情同意书）；4）我了解术中术后可能出现大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；5）我了解手术中存在损伤神经，血管及邻近器官可能，如肠管，膀胱，输尿管等等；6）我了解发生宫内感染，腹部及子宫切口感染，裂开，不愈合，瘘管及窦道形成的风险，必要时二期缝合；7）我了解脂肪，羊水栓塞，严重者可导致昏迷及心衰，呼吸衰竭，危及生命；8）我了解呼吸并发症可能：肺不张，肺感染，胸腔积液，气胸等；9）我了解心脏并发症可能：心率失常，心肌梗死，心衰，心跳骤停等；10）我了解术后肠道麻痹，肠梗阻和肠粘连的可能性；11）我了解尿路感染及肾衰可能；12）我了解血栓性静脉炎，以致肺栓塞和脑栓塞的可能；13）我了解多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）发生可能，剖宫产因未经产道挤压，易发生胎儿宫内窘迫，新生儿窒息及肺炎，新生儿面神经损伤，新生儿缺血缺氧性脑病，新生儿窒息复苏后遗留脑损伤而出现智力障碍，肢体功能障碍，新生儿窒息复苏不成功致新生儿死亡，我了解以上风险存在的可能性；14）胎儿入盆深或胎头浮动者，术中可能需要产钳助产，此时兼有剖宫产和产钳助产的并发症；15）剖宫产术后，如产妇希望再次怀孕，需等两年以后；16）剖宫产术后避孕失败，流产风险和子宫疤痕处妊娠的风险增大；17）我理解横切口美观，但可能出现胎儿娩出困难，增加窒息风险；18）我理解剖宫产加输卵管结扎术，有再通，复孕，或宫外孕的可能；19）新生儿如为早产儿，早产儿存活率不高，生存能力低下，有新生儿窒息，缺血缺氧性脑病，甚至死亡等可能，我均理解；20）我理解孕期未行有关畸形筛查，不排除有胎儿畸形的可能；21）我理解有子宫内膜异位症的形成的可能；22）我理解有胎盘粘连，植入的可能，必要时需切除子宫；

特殊风险或主要高危因素： 

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生以上风险，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已告知我剖宫产过程中及产前，产后可能发生的并发症或风险，可能存在的其他治疗方法并解决了相关问题。l 我理解在手术过程中胎儿面临的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救，同意必要时转入儿科治疗。l 我同意手术过程中使用产钳娩出胎儿，我同意在分娩过程中医生可以根据我的病情对预定的方式做出调整。l 我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行。l 我并未得到百分之百成功的许诺。l 我授权医生对胎盘，脐带，流产胚胎，手术切除的病变器官，组织或标本进行处置。包括病理学检查，细胞学检查和医疗废物处理等。l 我授权医生对死婴进行医疗处置：□同意进行尸体解剖    □不同意进行尸体解剖 患者签名                            签名日期                                  患者配偶签名                      签名日期                                  如果患者或配偶无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名            与患者关系：                签名日期          医生陈述我已经告知患者分娩过程中及产前产后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并解答了患者关于分娩的相关问题。医生签名                            签名日期