在之前的文章《那只总被崴的脚，你真的不打算救它了么》中，
你已经知道了：
习惯性崴脚，专业名叫慢性踝关节不稳，并不都是因为韧带松弛了（结构性不稳），
相反更多的是因为本体感觉通路受损（功能性不稳）。
在之前的文章《运动？要啥自行车！没它你连屁股都不会擦》中，
你已经明白了：
本体感觉通路，贯穿于生活、运动的每一个细节，是我们所有活动能精准迅速实现的基础。
今天是习惯性崴脚的终篇，看完，你将会知晓：
1、如何判断是结构性不稳，还是功能性不稳；
2、结构性不稳和功能性不稳的治疗原则；
3、本体感觉通路损伤究竟该如何康复锻炼；
4、急性崴脚后，如何正确处置避免变成习惯性崴脚。
把专业的事，交给专业的人去做，永远是最正确、最高效的选择。
医疗就是其中最典型例子。
只是，医疗在全球范围内都属于稀缺资源。
因此，在暂时无法获得专业医疗服务的情况下，
非专业的患者会渴望了解紧急的处理方法、病情的严重性以及可供选择的治疗方式。
这样，在最终接受到专业医疗服务时，也能有更好的依从性和对未来生活的预知判断。
而这，也是医疗科普文章的存在的原因和意义：
让非专业人士知晓：
病情的严重性，疾病未来可能的发展，如何正确的初步判断和初步处置，哪些可以自己来，以及哪些必须去找医生。
1、如何判断你的踝关节不稳，是因为韧带松了的结构性不稳，还是只损伤了本体感觉通路的功能性不稳？
答案很明确：
必须去让医生判断。
挂号科室为：
骨科、运动医学科或康复（理疗）科。
那么，你可能会好奇医生究竟是怎么判断有没有韧带松弛的呢？
医生是通过手法检查和辅助检查来综合判断的。
（1）手法检查：
前抽屉试验（下图）：
检查者一手握住患足足跟，另一手稳定胫骨和腓骨远端的前部。
用握住足跟的手将足部向前拉，并观察距骨在踝关节处的前移幅度。
若前移幅度较对侧多3-5mm，则结果为阳性，确定关节松弛。
需要指出的是：
前抽屉试验，其实在急性崴脚时的作用有限，因为疼痛、肿胀和肌肉痉挛可能会限制关节的活动度，影响试验的可靠性。只用于评估慢性踝关节结构性不稳定。
距骨倾斜试验（下图）
该试验中脚踝保持中立位，轻柔内翻受累踝关节，观察内翻程度并与健侧比较。
同前抽屉测试一样，该操作在急性期用处不大，只用于慢性不稳时判断有无韧带松弛。
（2）辅助检查：
踝关节磁共振（MRI）检查结合踝关节镜检查，是踝关节外侧不稳诊断的金标准[5]。
是的，通过手法和影像学检查，专业医生可以很明确的判断是否存在踝关节韧带松弛。
如果有韧带松弛，即为结构性不稳；如果没有韧带松弛，患者又有主观不稳的感觉，即为功能性不稳。
2、结构性不稳和功能性不稳的治疗原则？
（1）
对于没有韧带松弛的功能性不稳，采用支具保护+功能康复锻炼的非手术治疗。
非手术治疗中的关键，就是针对本体感觉通路的康复锻炼。
需要说明的是，本体感觉通路其实包括两个部分：本体感觉的传入和神经肌肉支配的传出。
但由于两个部分在锻炼时时一起不可分割的，因此为了方便理解将两部分合在一起说。
我会在后面的文章中详细介绍如何进行本体感觉的康复锻炼。
但我必须要说明的是：
康复锻炼的难点，并不是知道锻炼的动作怎么做；而是何时开始锻炼，以及用多大的强度锻炼，才能避免不恰当锻炼带来的进一步损伤。而这两点，一定要由专业医生决定，不能自己擅自决定。换句话说，康复锻炼，至少前几次锻炼一定要在医生指导下进行。
（2）
对于有韧带松弛的结构性不稳，并不是一经诊断上来就需要手术。
也是要先进行支具保护+功能康复锻炼的非手术治疗，如果通过正规的非手术治疗3-6月后效果不佳，才会考虑手术治疗[6]。
3、本体感觉通路损伤究竟该如何康复锻炼？
说了两个星期的本体感觉，
现在重点终于来了。
本体感觉通路的康复锻炼分为3个阶段，
必须按顺序，依次阶梯型进行，不可跨阶段急性，防止损伤。
第一阶段：稳定平面上的康复锻炼
在平稳平整的地面上进行本体感觉康复锻炼，由易到难逐步过渡，循序渐进以保证安全：
首先，单足静立，并尽可能长时间的维持。
当熟练掌握后，开始按照上图方式转为动态单足站立。
如果想增加锻炼的强度和难度，可在有人保护的前提下，选择闭眼静立和闭眼动态站立。
锻炼的时机、强度必须由专业医生决定。
第二阶段：不稳定平面上的康复锻炼。
在完成第一阶段的康复锻炼后，在专业人员的指导下就可以进入第二阶段，即选择在不平整或不稳定的面上进行锻炼。比如下图：
由于第二阶段的锻炼有一定风险，因此必须在专业人士的确认和指导下进行。
第三阶段：扰动状态下的康复锻炼。
若你是一个体育爱好者，渴望恢复到球场上晃倒对手的灵活脚踝，那么你就需要进入第三阶段的终极训练，即在外界干扰下，维持单足站立的稳定。
最后再次强调：
康复锻炼的难点，并不是知道动作怎么做；
而是何时开始锻炼，以及用多大的强度锻炼，
才能避免不恰当锻炼带来的进一步损伤。
而这两点，一定要由专业医生决定和指导。
4 、急性崴脚后，如何正确处置，才能避免变成习惯性崴脚？
急性踝关节扭伤到底怎么处理才是正确？
如果你去网上查会发现有两个原则：
老的“RICE”原则（休息rest、冰敷ice、加压包扎compression、抬高患肢elevation）
和2012年新的“POLICE”原则（保护protection、适当负重optimal loading、冰敷ice、加压包扎compression、抬高患肢elevation）
那么，究竟该用哪一个呢？新的就一定是更好的么？
我想说的是，
对于非医学专业人士，应该以RICE原则为准则，因为POLICE原则是给医生的。
为什么这么说，
其实两个原则唯一的差别，就在于POLICE原则新出的适当负重optimal loading，也就是为了获得更好更快的恢复，让患者尽早负重。
但是，过早的不正确的负重，反而会增加进一步损伤的风险。
因此怎么才算适当负重，必须由专业医生决定。
所以，可以这么认为：
作为非专业人士，请忘记POLICE，谨记“RICE”原则（休息rest、冰敷ice、加压包扎compression、抬高患肢elevation）
在完成初期紧急处理后，前往医院就诊，将剩余的事情，交给专业的医生即可。
最后，
作为良心科普
补充几个容易被忽略的关键点：
急性扭伤3天内，
禁止使用任何热敷措施，
禁止使用任何活血化瘀药物，
不管是外用的，还是口服的。
冰敷，要用冰水混合物，
装在袋子里，外面在包上毛巾，
每次冰敷时间不超过15分钟，
每两次冰敷间间隔最好超过2小时。
急性扭伤后，
即使不去医院，
也要尽可能的固定制动脚踝，
所有引起疼痛的动作都避免去做。
如果你拄单拐，正确的拄拐方式，
是把单拐放在健侧，也就是好腿那一侧，
而不是大家以为的拄在坏腿那一侧。
相信我，
很多人都不知道这个。。。
参考文献
[1] Martin R L, Irrgang J J,Burdett R G, et al. Evidence of validity for the Foot and Ankle Ability Measure(FAAM)[J]. Foot Ankle Int. 2005, 26(11): 968-983.
[2] Hale S A, Hertel J. Reliabilityand Sensitivity of the Foot and Ankle Disability Index in Subjects With ChronicAnkle Instability[J]. J Athl Train. 2005, 40(1): 35-40.
[3] Eechaute C, Vaes P, Duquet W.The chronic ankle instability scale: clinimetric properties of amultidimensional, patient-assessed instrument[J]. Phys Ther Sport. 2008, 9(2):57-66.
[4] Docherty C L, Gansneder B M,Arnold B L, et al. Development and reliability of the ankle instabilityinstrument[J]. J Athl Train. 2006, 41(2): 154-158.
[5] Hua Y, Chen S, Jin Y, et al.Anatomical reconstruction of the lateral ligaments of the ankle withsemitendinosus allograft[J]. Int Orthop. 2012, 36(10): 2027-2031.
[6] Ellis S J, Williams B R, PavlovH, et al. Results of anatomic lateral ankle ligament reconstruction with tendonallograft[J]. HSS J. 2011, 7(2): 134-140.
