鄙人于2018年5月至7月期间实习于寻甸县中医医院，其中跟诊七次有余。一次跟随全国基层名老中医王杏林老先生（副主任医师，寻甸县中医医院院长），七次跟诊医务科主任王刚老师（主治医师）。这次的杏林学纪主要归纳整理王刚老师的诊疗思路。
王老师较为擅长儿科、呼吸系统的咳嗽、皮肤科、颈肩腰腿痛、以及心律缓慢等内妇儿科诸多病种治疗。这次主要分享王老师对于女性黄褐斑的调治。
因郁而病，因病而郁。——《景岳全书》
肝气郁，则心肾之脉，必致郁之急而莫解。盖母子相依，郁必不喜，喜必不郁也。——《傅青主女科》
女子以肝为先天。——《临证指南医案》
黄褐斑是一种令中青年妇女烦恼的色素增生性皮肤病。它的主要表现是面部皮肤出现大小不等、形状不一的色素斑，颜色多为淡褐色、黄褐色，也有咖啡色或淡黑色。一般是对称地分布在眼周围附近、额部、颧颊部、鼻旁和口唇周围，边界清楚，表面皮肤光滑，不痛不痒，没有皮屑。
中医认为，肝失条达，气机郁结，郁久化火，灼伤阴血，血行不畅，可导致颜面气血失和；脾气虚弱，运化失健，不能化生精微，则气血不能润泽于颜面；肾阳不足，肾精亏虚等病理变化均可导致颜面发生黄褐斑。
所以说，黄褐斑的形成与肝脾肾三脏密切相关。
常见类型分析
肝郁血瘀，面色不华，斑疹黄褐，胸胁胀闷，急噪易怒，痛经或经期延后，经血紫暗有块，舌有紫斑。
脾虚血瘀，面色苍白或萎黄，神疲乏力，气短心慌，饮食减少，脘腹胀满，经来延迟，经血稀淡，舌质淡。
肾阳虚寒，面色灰黯，斑疹灰黑，腰膝酸软无力，月经不调，烦闷，小便多，舌淡苔白。
而要想彻底治愈不反弹，必须根据具体情况对症调理，这是很简单的道理，内部问题不除，外治是不会有好的效果的。根据黄褐斑的分型以及具体政治，王刚老师一般以梳理肝气为先，叶天士在其《临证指南医案》中具体强调了女子以肝为先天，故梳理肝气为第一要义。而脾主统血，脾虚则血虚，气血运化失常，不能上荣于头面，面色萎黄，肤色干枯。肾主纳气，肾阳虚寒，则面色晦暗无光泽。故调理黄褐斑要以三脏同调为主。
王老师治疗黄褐斑有显著疗效，治愈多人。守方人数较多，一般治疗黄褐斑重则五到六诊，轻则三到四诊。其用方多以柴胡疏肝散或逍遥散加减，最喜延胡索、川楝子、枳壳等。脾虚则加补脾之药，如用八珍汤加减，肾阳虚则加温补肾阳与肾气之药。其中点睛之笔则是必加白芍，水蛭、冬瓜子、三棱、莪术等药物。
其中疏肝之药不必多以赘述，川楝子为行气药中的苦寒之品，在判断为有热时加入；白芍有一定活血作用，且有一定的美白功效；而冬瓜子具有美白之功，陶弘景《本草经集注》中记载“冬瓜子主令人悦泽，好颜色，益气，不饥，久服轻身，耐老”。而《月华子本草》述“冬瓜子有去皮肤风剥黑皲，润肌肤”之功效。水蛭功擅破血逐瘀，其力较猛，治经闭、瘢痕，常与桃仁、三棱、苏木等配伍以增强消散瘀结之力，故加以三棱、莪术以加掉斑之功。
王老师嘱其患者一定在饭后服用，因其较多活血之药。每次一小碗，一剂两天半，留出三分之一碗混合土蜂蜜外敷面部，药汁干了再涂多次。一般一个疗程三剂药，七天。嘱咐在喝药敷面膜期间禁用一切美白类化妆品，以及一切增白亮肤产品都应停掉，只可以用补水类产品。饮食上一定少食用胡萝卜，橘子等；作息时间一定要规律，切记熬夜。
外敷内调这个理念贯穿整个调理过程，故治愈率也较高。跟诊七次有余，应诊黄褐斑人数较为多，且治愈多人，故分享王老师治疗思路。
按：黄褐斑的调治不能单独的靠内服药物，其分型也并非只是要疏肝就要解郁，而是要破血除癥，再配合饮食，睡眠，面膜等综合调理。
