摘要： 目的：探讨气管切开术后换药的最佳方法。方法：选择气管切开100例，分别用50例常规法和50例改进法两种不同的换药方法对气管切开术后患者进行换药。进行疗效对比观察。结果：改进后的换药方法无论在术后皮下气肿、切口感染、肺部感染的发生率还是带管时间及换药次数都明显优于传统的换药方法。结论：改进后的换药方法更为经济、有效。
关键词：气管切开；换药方法；新进展
重型颅脑损伤病人因意识障碍，舌后坠，正常的咳嗽及吞咽反射减弱或消失，痰液易堵塞呼吸道，为保持呼吸道通畅，减轻脑部缺氧症状，减轻脑水肿，临床常需进行气管切开术。气管切开后,呼吸通路发生变化,由此带来了一系列新的问题[1]。切口护理的好坏直接影响到气道有无感染或炎症加重[2]，因此，加强对气管切开患者切口的护理,对预防术后皮下气肿、切口感染及下呼吸道感染有重要作用。在长期的护理工作中，总结了一套经济适用的气管切开换药的方法，使患者皮下气肿、切口感染及肺部感染的发生率明显降低，换药次数及带管时间也明显缩短，减少了医生、护士工作量,减轻患者及家属的经济负担,取得较好的经济和社会效应。现将该方法报告如下。
1. 临床资料
1.1一般资料：
选取2011年2月-2012年2月以来我科重型颅脑损伤并气管切开患者100例，其中男54例，女46例，年龄26-60岁，平均年龄45岁。格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分。患者在年龄、性别、病程、病因方面差异无统计学意义。
1.2改进前后的换药方法：
（1）以往气管切开术后，为了预防切口周围漏气及分泌物外溢，常采用4cm-9 cm的凡士林油纱条堵塞切口周围1-2条，而后再用常用的纱布块剪成E字形，以套管为中心，分别以开口相反的方向放在气管导管下方切口处及导管上方，然后用胶布固定。（2）改进后的换药方法是术后一天内，切口周围用凡士林纱条堵塞，满一天后取出，用两条4cm-9cm的干纱条浸于庆大霉素8万单位加0.9%的生理盐水混合的液体内，待浸透后取出，以不滴水为宜，按无菌操作原则，常规消毒切口，然后将制作好的庆大霉素纱条以长轴对折，围于外套管周围，而后再用修剪好的E字形纱布块以套管为中心，从气管导管两翼下方穿过，套在导管周围，将开口端对好、拉紧。上面用纱布块两次对折后，将折叠角剪一与气管套管外口相同大小的孔，穿过气管套管外口覆盖在气管导管上面。为了预防痰液污染敷料及雾化吸入时水珠滴在敷料上，最上面用一次性薄膜手套以制作带孔纱布块的方法制作一个略大于纱布块的薄膜套在导管上面，以此来保护颈部切口及导管。
2.结果：见附表
附表 2种换药方法对照表。
1.3 讨论
（1）常规利用凡士林油纱条进行气管切开切口换药时，由于油纱条持续堵塞切口周围，且密度较大，透气性差，当患者翻身或者雾化吸入引起刺激性咳嗽时，气流的流通将会受阻，因此使气体从切口向周围较疏松的组织弥散，从而形成或加重皮下气肿。 庆大霉素纱布条透气性好, 密度低, 具有一定湿度, 与凡士林纱布相比既可以减少分泌物外溢,又能使气流冲击力均匀分散, 减少皮下气肿的发生机会。（2）凡士林纱条由于透气性较差，使切口周围引流不畅，特别是在气管切开早期，大量的分泌物聚集在切口周围，给细菌的滋生创造了条件，如不及时换药清理，很容易造成切口感染。临床资料表明，气管切开切口感染大多数是肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌，庆大霉素抗革兰阴性杆菌、金葡菌，尤其对绿脓杆菌特效[3]。庆大霉素纱条的应用 能有效地避免切口感染的发生，值得临床推广使用。（3）导管上下都用E字形纱布块换药的方法，在雾化吸入及痰液污染的时候，固定纱布的胶布容易松脱，导致上面的敷料在没有胶布固定的情况下偏移，甚至完全脱离导管，如不及时再次换药，则加重切口污染的程度，因而引起切口感染。改进后的换药方法，上面的纱布块中心孔穿过气管导管，即使胶布稍微松脱，纱布块也不容易偏离导管，从而能更好的保护切口和导管。（4）最上面的一层薄膜能预防痰液污染及雾化吸入时水珠滴在敷料上面，从而起到保护下面敷料的作用。透明的薄膜能直观的观察下面敷料的渗湿及污染情况，从而判断是否进行敷料的更换。当痰液污染薄膜时可以只更换薄膜，下面的敷料因受到薄膜的保护清洁干燥，因而不需要更换，减少了换药的次数，减轻了护士的工作量，减轻了患者及家属的经济负担。(5)细菌接种量及机体的防御能力是肺部感染发生的决定因素，纱布垫上污染物吸入肺内引起感染是导致肺部感染的主要原因。据文献报道[4]，肺部感染是医院获得性感染的最常见疾病之一，占院内感染的23.30%～42.03%。用改进后的方法进行换药， 保证了切口周围的清洁及相对无菌，减少了细菌滋生，大大降低了肺部感染的几率。从而使患者平均的带管时间明显缩短。
1.4 总结
气管切开是治疗重型颅脑损伤解除呼吸道梗阻重要且必要的手段，但随之而来的是切开后带来的一系列问题。因此护理人员要做好全面护理，以预防术后各种并发症的发生，而其中切口的换药起着关键的作用，改进后的换药方法从多方面说明了与传统方法相比的优越性。在以后的工作中，将不断的总结经验教训，以探索更好的切口换药方法。
参考文献
1. 葛孚英,李新艳,卢影.气管切开的护理体会. 中国实用医药[J],2008,23(3):168
2. 杨西宁, 韦柳青.两种不同的护理方法对气管切开处伤口感染的影响[J]. 现代临床护理, 2008，7(8):27-28.
3. 陈钟英，刘天培，杨玉.临床药物手册[M]，第3版.上海:科学技术出 版社，1998，167.
4. 伍民生, 赵晓琴, 陈强. ICU 有创机械通气患者下呼吸道感染的病原菌及耐药性分析[J]. 广西医科大学学报, 2007，24(6):877-879.
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