幽灵一般的5%

Atul Gawande 医生在他的书《医生的修炼》里面讲到一个真实的故事。

Atual刚刚为一个新病人办理完住院手续，又被急诊科医生叫住了，他让Atual去检查一个病人的情况。病人名叫Alice，23岁，一条腿又红又肿。Atual说：“可能是蜂窝组织炎，但感染情况非常严重。” 说着的同时已经为她打上点滴，注射了抗菌素同时让她住院治疗。

医生诊断Alice得的是蜂窝组织炎，这是一种常见的皮肤感染病，就是细菌通过割伤或者刺伤的伤口，水泡等越过你的皮肤防线，深入组织，引起发炎。一般通过注射抗菌素，打破伤风针，一周左右就可以治好。

Atual用一支黑色签字笔在Alice的小腿上做了记号，沿着红肿的部位边缘画了一圈，如果红色的面积第二天缩小就证明情况在好转。可是第二天醒来，Alice发现红色的面积已经超过了黑线，甚至大腿也开始出现红肿。

Atual仔细询问Alice，脚流脓么？她说没有。皮肤有没有溃烂的伤口？没有。皮肤有没有臭味或者变黑？没有。这些信息在Atual的脑子里不断徘徊，所有症状都表明她得的是蜂窝组织炎。但是另一个想法在他的脑海中一直挥之不去。他几周前刚刚经历过一个恐怖的病例，这个病人得的是一种极为罕见，令人闻风丧胆的感染性疾病——坏死性筋膜炎。

坏死性筋膜炎是由另一种致命细菌感染引起，死亡率确高达70%，没有任何一种抗生素可以应付。如果发现的早并进行彻底的清创手术，还有存活的机会，但是病人通常要付出截肢的代价。这种病和蜂窝组织炎的临床症状极为相似，唯一的确诊方式就是动手术，切开皮肤看一看，显然Atual不能轻易向他的病人提出这样的建议。

Atual可能是过于敏感和谨慎，毕竟感染坏死性筋膜炎的概率还不到5%。但他无法百分之百的肯定这只是蜂窝组织炎。他咨询了另外一位更有经验的主治医生，结果是同样的，医生们无法在不做切片手术的情况下排除那5%的可能性。

一个是可能性5%但死亡率却高达70%的坏死性筋膜炎，一个是可能会被证明为虚惊一场且没有必要的切片手术（风险来自切片手术可能引发的伤口感染）。Atual面临一个艰难的选择。从概率的角度理性判断，似乎应该相信95%的大概率事件，可是那5%的可能性就像幽灵一样在Atual的脑海中挥之不去。

医疗的不确定性

Atul 医生遇到的是医疗永恒的困惑——不确定性。在Atul Gawande的书《医生的修炼》里，他用了自己和周边医生的大量真实经历来描述医生所面临的种种不确定性。这些故事让我再次认识了医生这个职业以及医疗这个无比纠结和复杂的行业。

医学究竟是一门什么样的科学？

人类认知世界的方式无外乎两点-演绎和归纳，这也是人们进行科学研究最根本的方式。

演绎指的是：结论可从叫做‘前提’的已知事实‘必然地’得出的推理。

数学里大量应用到演绎推理。比如，A=B，B=C，那么我们可以推出A=C。再比如，人都会死，马克思是人，那么马克思也一定会死。这便是演绎推理。

然而由于医学的复杂性，演绎方法在医学研究方面举步维艰。很多时候，医学更像是一门经验科学。对医学知识的认知，来自于经验的积累多于通过一步步推理而来的结论。我们看看药物的研制过程便可得知。

人体本身是一个复杂的化学反应体系，正常情况下，人体自身合成、利用、代谢、分解各种化学物质，使得各种反应达到相对平衡。疾病的产生是由于体内发生了一连串异常的化学反应，而我们可以利用药物来阻断、促进、干扰这样的化学反应，以达到干扰身体的作用，从而治愈疾病。

既然本质是化学反应，那么我们应该可以通过公式的推导来针对性地合成新的分子式，而这个新的合成物（也就是药物）经过精密的理论推导应该也可以作用于异常的化学反应过程，发挥相应的药效。然而，事实是，即使假设以上几处推导都准确无误，我们也无法得知这款药作用于人身上时，是否能按照推导的那样发挥作用。

验证一款新药是否有效的唯一方法是——在病人身上“试一下”，也就是临床实验。

这听起来有点像是碰运气。回顾1996-2014这近20年间新药研发的成功率。结果是只有7.5%到16.4%，并且还在逐年下降。演绎推理的方法似乎在这里行不通了。

如果演绎方法的举步维艰令医生感到无奈，那么归纳方法的失效更是让我们感叹医学的浩瀚和人类知识的局限。

归纳指的是基于有限样本的观察，得到全体的结论。

举个例子来说，从古至今我们观察到，太阳每天都是从东方升起，西方落下。于是我们得出结论：太阳永远从东方升起西方落下。

对于医学这样复杂的学科，在无法了解内在机制的情况下，我们寄希望于利用归纳的方法来总结一些现象，就算不知道太阳为什么会从东方升起西方落下，但是至少我们知道这个规律的存在。这本来也不失为一种在医学迷雾中探索的好方法。可是，事实是，这也行不通！

同样一种治疗方式在1000个人身上都可以起效，但是有可能在第1001个人身上就会毫无作用。 以阿司匹林为例，它是目前世界公认的预防心脏病最有效的药物。可是即使是这样一种最有效的药物，它的有效率也只有67%。这个世界上没有100%的治愈率。为什么医学不能像其他学科一样，从一颗苹果掉到地上，就可以归纳出万有引力呢？这或许是因为它区别于其他科学最大的特点：那就是研究对象极高的异质性。医学研究的是人，而地球上70亿人当中没有完全一样的两个人。

医学就是这样一门充满了不确定性的学科，医生可以知道你生的什么病，用什么方法可以有百分之多少的治愈率，但是对不起，医生大多数情况下没有办法告诉你为什么会生这个病，你会落在治疗有效的概率里还是治疗无效的概率里。你到底还能精确的活多少年，你能不能像以前一样生活。

理解医学的不确定性之后，我们才能理解：原来

- 绝大部分的治疗只是对症治疗，治标不治本，比如最常见的普通感冒。

- 所有的药物都会有副作用。

- 对于大部分的疾病，我们其实并不知道产生的原因。

- 医生能做的仅仅是：有时治愈，时常缓解，总是安慰。

医疗的困惑

医疗的不确定性，会衍生出一些其他的问题，而这些问题有的已经超出了医学本身的范畴，涉及道德，伦理，社会等等。

谁来做医疗决策？

伊雪是一个21岁的年轻姑娘，但却被诊断患了乳房癌。她有两个选择：一是全部切除乳房。另一个是选择保留乳房，部分切除之后再进行放射治疗。两者的存活率差不多，部分切除的话可能会复发，倘若复发最后还得全部切除。

这样的决策应该由谁来做？有的人认为当然是由医生来做决定，如果连医生都难以决定哪一种疗法对病人更好的话，病人又怎么选择的了呢？而有的人认为，病人有权决定对自己身体的处置。目前而言，医学的“正规”说法是，病人怎么决定，医生就怎么做。无论怎样，身体的所有权是属于病人自己的。

要是有这么一条一刀切的原则就好了。可是事情没那么简单，病人所处的身体状况，心情，精神状态有时会影响病人的判断，当医生明知道病人做出了错误的选择时，医生应该坚持自己的判断说服病人么？还是索性听从病人的决定。当选择本身具有极大的风险时，病人无助地寄希望于医生来做出决定。此时医生又能推卸责任么？另外更多的决定其实无法与病人协商，手术过程中的决定往往都只有不到一分钟的思考时间，而病人呢正躺在手术台上可能不省人事。医生能做的就是充满勇气，做出选择，承担责任。

医术如何修炼？

葛文德每次手术前都会走入病房向病人做自我介绍：“嗨，我是葛文德，外科实习医生，这次手术将由我来协助进行。” 葛文德微笑着，努力显得亲切。病人有些担忧：“我不想让实习医生给我开刀”。葛文德安慰他：“别担心，我只是助手，由主治医生操刀。”

长期以来，医院都在给病人最好的照顾和给新人增加练习机会之间徘徊不定。由于医学的不确定性，课本上的理论有时会与实际的情况大相径庭，新人需要不断实践来积累经验，提升医术。无论是传统观点还是社会舆论都不赞同实习医生通过手术来练习，病人有权得到最好的医疗照顾。医生也希望不必练习就能做到完美，但这是不可能的。没有经过训练的医生对每个人都是伤害。

作为医生应该告诉病人他的实习医生的身份么？作为病人可以接受自己作为实习医生的练习对象么？倘若每个病人都拒绝成为练习对象，如何保证医生群体的医术成长？如何保证医生群体可以为更多的人提供更好的服务？还是干脆剥夺病人的选择权，随机指派医生，人人平等。可是那句“给予病人最好的医疗服务”的口号又能视而不见么？

是否应该起诉医生？

美国一所高等法院的法庭里，里德医生正在出庭接受聆训，他被患者指控医疗失当。患者名叫史丹利，是一位58岁的女性，96年的夏天，因为左侧大腿上长了一片直径3厘米的黑色疣状小疙瘩而来到里德医生的医院接受治疗。里德医生的第一次诊断认为是黑素瘤（一种皮肤癌），可是史丹利不相信这个论断，觉得医生是误诊，坚持让医生进行第二次检测。让里德没想到的是，第二次检测并没有发现癌细胞。里德在报告上写着“我怀疑这并不是黑瘤素， 但也不能完全排除黑瘤素的可能性”，并稍后将报告的内容同史丹利在电话里进行了沟通。史丹利坚持不接受手术治疗，认为自己没有得癌症。但是不幸的是两年后，史丹利的病情迅速恶化，去了另外一家医院确诊后，毫无疑问结果显示史丹利得的就是黑瘤素并且已经大面积扩散。事实上在两年前，她就应该进行手术治疗。因此史丹利一纸诉讼将里德告上了法庭。

这场官司持续了6年之久，无论是医生还是病人在这场拉锯战之中早已身心俱疲。

“过失”这个词指一名医生没有履行自己的医疗责任。假如发现在医疗过程中存在导致患者损伤的失误，而这个失误又是医生本来可以避免的，那么这个医生就犯有过失。对于大部分医生来说，这是个恐怖的定义。难以确诊的疑难杂症，复杂精细的手术过程都可能由于错误的选择导致严重的失误。但是如果你问一个医生，这些失误是否可以避免，他们一定会说：我们本来可以做出更好的选择，如果我们当时那么做，结果可能会更好，但是下一次，我还是不能保证不犯错。

医疗的核心存在一个悖论：它发挥的作用非常好，但却永远都不够好。当医疗的结果低于人们预期的时候，人们就会质疑医生到底出了什么问题。医生和病人本来应该是一个利益共同体，但是医疗失误带来的医疗官司往往会让医生和病人处于对立面。病人希望得到最好的治疗，这没有错；由于医疗失误导致病人的身心伤害，病人理应得到赔偿，这也没有错；可是错在医生么？史丹利律师的看法是：是的，就像是开车撞倒了行人，这不是司机意欲为之的，但是司机理应承担责任。不同的是，司机可以选择放慢速度，甚至停下车永远不碰方向盘。可是对于医生来说，还有源源不断的病人等待着他的治疗，他手握着柳叶刀，站在手术台前，患者的病情容不得他有太多的迟疑和顾虑。还是要下刀，哪怕等待他的是一场新的官司。

道德还是科学？

1964年，一位叫哈迪的心外科医生正在尝试人类历史上第一例心脏移植手术，他将要为一位心脏衰竭的病人置换心脏，不巧的是手术失败了。正当哈迪医生准备继续进发，继续探索的时候。他遭到了当时美国社会舆论的强烈反对：器官怎么能移植呢？尤其在那样一个宗教国家，有人认为人是上帝创造的，难道哈迪要造人么？他要当上帝么？于是哈迪不得不放弃了继续的探索。

这是心外科发展史上一个真实的故事，幸运的是，如今随着医术的发展、人类认知的改变和社会环境的改变，我们甚至已经可以使用人工心脏了。医学远远不只是一个学术那么简单，它有时是一个社会问题，医疗的突破有时依赖于整个社会环境的改变。

换心手术的争论已经成为了过去，可是却还有越来越多的问题向我们扑来。比如代孕问题，大脑移植的问题……或许当我们还在争论代孕是否符合伦理道德的时候，科技的发展已经使得怀孕脱离了女性的子宫。显然人类认知迭代的速度远远落后于科技发展的速度。医学将何去何从？在道德面临科技冲击的时候我们将如何选择？

我们如何看待医疗

“医生治病，就是把病人一个一个地背过河。”这是罗辑思维节目中老罗引用中国外科之父裘法祖老先生说的一句话。病人将自己托付给医生，医生与河中湍急的，变幻莫测的水流搏斗，可是谁也不能保证可以将病人安全地送达到对岸。

在医学的世界里，我们不得不面对各种可能性。我们之所以被这门不完美的科学所吸引，是因为我们迷恋安全抵达彼岸的那一刻。虽然不一定每次都能成功，但总会有成功的时候。

故事的结尾

我们来把开篇的故事讲完。

Atual把他的想法告诉了Alice的父亲，他有些难以置信 “我女儿的腿只是红肿了而已，你们就通知我，她可能会死？”，“你们打算怎么办？” Alice的父亲问道。 Atual重申“这个概率还不到5%，万一是坏死性筋膜炎，我们就必须给她动手术，切除所有被感染的组织，有可能要截肢”。父亲眉头紧锁，然后无奈的叹了一口气，望着远方。

最后Alice和父亲商量，最终决定做切片检查。Alice一副听天由命的表情：“怎么都好，快结束这场折磨吧！”Atual 把《手术同意书》拿给Alice签字，她发现上面不只写了“左下肢切片检查”，还写着“可能有截肢的风险”，看到这些，她控制不住自己的情绪，不禁哭了起来。

“这是不是最好的选择？” Atual甚至有些怀疑自己，“真的有必要么？” 现在所做的一切只是凭借Atual的直觉。他来不及多想，直接把Alice推进了手术室。

切开Alice的皮肤之后，猛一看没有任何问题：脂肪颜色正常，肌肉是健康有光泽的红色。但是当用钳子的前端碰触她的小腿的时候，一下子就陷进去了，就好像细菌开好了一条路一样。Atual咒骂了一句：“该死！”

Atual从手术室出来，“是坏死性筋膜炎...” Atual把结果告诉了Alice的父亲：“我们必须立刻采取措施，没有把握可以救得了她，也许要截肢，也许...” Alice父亲的心里防线彻底崩溃了，他痛苦流涕，久久说不出话来。最后Alice的父亲说：“你们想怎么做就怎么做吧。” Atual点点头，伴随着难过的心情再次走入手术室。

结果，四天内，医生为Alice进行了四场手术，每次切下一部分感染组织，好在最后情况有了好转，医生们保住了Alice的命还有她的腿。

Atual再次见到Alice是一年之后，在她家的院子里。刚出院的时候她连站的力气都没有，现在已经可以跑步了。但是想起那场病，Alice仍然心怀恐惧。她不知道这细菌是如何找上她的，也许是前一天去了一家不太正规的美容院泡脚、修指甲的结果。她再也不去游泳了，也没泡过澡，淋浴的时候也尽量避免让脚碰到水。

得病和存活的概率都让她摸不着头脑。Alice说：“起初，他们说得这种病的概率不到5%，偏偏我就得了。之后，他们又说能战胜这种病菌的概率很低，但我却活过来了。如今，我问医生，会不会再被这个细菌盯上，医生还是回答，不到5%的概率，跟以前一样。”

“但是，我还是觉得自己变得勇敢了，” 她说，“我能深切感受到自己还活着，这感觉真好。”

那年5月，Alice去了海边。某一天，风平浪静，酷热难耐，她站在岸边。先脱下一只鞋，踩到水里，接着脱下另一只鞋，她终于克服了自己的恐惧心理，跳入海中，尽情的游泳。

她说，那里的海太美了。

参考：

1.《医生的修炼》，Atual Gawande

2.《医生的精进》， Atual Gawande

3.《唤醒医疗》，张中南

4. 《医生的敌人》，罗辑思维|第98期

3. 西药治病的原理是什么？，https://www.zhihu.com/question/21891992

4. 归纳和演绎，维基百科：https://zh.wikipedia.org/wiki/归纳推理；https://zh.wikipedia.org/wiki/演绎推理