《外科病人围手术期液体治疗专家共识》的学习笔记

针对目前围手术期病人开放性或限制性液体治疗方面仍然存在诸多的争议、基于不同液体治疗方案合理化应用的差异等问题，中华医学会外科学分会在主委赵玉沛院士牵头下，修订并2015年9月在《中国实用外科杂志》发表了专家共识。研读共识，指导临床实践。适用于不能经口进食的成年人常规围手术期治疗，不包括儿童、孕妇、烧伤、肝肾功能不全等问题。未论及输血及静脉营养问题。
该共识发表以来已经经过5年。回顾该共识仍然能获得很多启迪。虽然新的观点、方法、产品还在涌现，但高度个性化的制定实施，监控指导下持续修正调整的原则已经深入人心。

本文对该共识进行全篇复习，以帮助梳理临床实践及教学。

《共识》框架简介

共识由六个部分组成，以下分别叙述
一、人体液体分布。回顾了体液的总量、分布、电解质的基本知识。
二、介绍了外科病人围手术期液体治疗的目的和原则。即5R的原则。
三、围手术期容量状态的评估方法。
四、常用的治疗液体，包括晶体、胶体的详细介绍。
五、论述了液体治疗常见的七种并发症。
六、对外科病人液体治疗需要注意的五个问题补充说明。

第一部分、人体液体分布

正常人体水分摄入量和排出量的平衡的计算需要考虑摄入和排出两大部分。在生理情况下，成年人生理需求量25~30 ml/Kg。按照提问升高1度，调整0.51 ml/Kg的范围调整。通常不超过3 L/Day。

离子：Na,K,Cl, 1 mmol/Kg, Day;
葡萄糖：Glu, 50100 g/Day

第二部分、外科补液原则

5R原则

复苏 Resuscitation
常规维持 Routine Maintenance
纠正失衡 Replacement
重分布 Redistribution
再评估 Reassessment

（1）复苏5指征（以下5条）出现时，迅速给予平衡盐溶液 15 min， 500 ml。对于严重sepsis，或者低蛋白血症，可以应用5% Alb进行扩容。

收缩压 <100 mmHg
心率 >90 bpm
毛细血管再充盈时间，大于2S
被动抬腿试验阳性：平卧病人腿抬高45°，30~90 Sec，血流动力学指标改善。
CVP < 4 mmHg

（2）常规维持：按照第一部分的常规剂量给与即可。
（3）纠正失衡
水电解质失衡、手术或手术后消化液丢失等问题出现时要纠正电解质失衡，计算丢失量。
（4）重分布
这部分主要是对手术或手术并发症导致的液体分布异常进行补充。重点是认识充分布的规律。

Sepsis
高钠低钠血症
营养不良与再营养综合征
水肿
肾、肝、心的功能受损

（5）再评估：就是针对行的进行查房积极修正方案

每日数次监测

心率、血压、CVP、尿量
组织灌注、容量状态（详见下面的第三部分）

实验室指标至少每周2次，危重患者每日至少1次

第三部分、外科病人容量状态评估

包括四部分内容，属于外科日常工作。指南提供了详细的评估及治疗流程图，有很高的参考价值。

（1）病史
（2）体格检查。
（3）临床指标

无创检查多采用心电监护，出现以下问题时高度注意，血氧饱和度吸氧下<95%, 血压 < 90/60, 脉搏>100, 呼吸 >20
有创检查，在特殊需哟啊的时候关注中心静脉压（CVP），每搏输出量（SV，<50 ml),心排血量（CO <4500 ml）;其他还包括每博变异度(SVV)、脉压变异度(PPV),中心静脉血氧饱和度等。

（4）实验室检查

血常规（血红蛋白，白细胞）
血气分析（血pH（7.35_{7.45），乳酸含量（0.5}1.7 mmol/L），标准碳酸氢盐SB（22~27 mmol）
生化各项指标：电解质平衡
凝血状态
肝功肾功指标：白蛋白水平
尿比重

液体治疗流程图

第四部分、常用的治疗液体

本章详细比较常用制剂制品的适用范围以及优缺点。

（一）、晶体

晶体可自由通过大部分毛细血管，对凝血、肝肾功能影响很小，但扩容效率低、效应短暂，输入后仅有20%保留在血管内，大量输注可能导致组织水肿、肺水肿。

生理盐水
因为Cl的高浓度，要注意高氯性酸中毒。多用于药物载体或Na的补充。
乳酸林格液体
电解质含量与血浆相近，但渗透浓度低于血浆。乳酸的代谢依赖肝脏，要注意肝功能受损时可能导致高乳酸血症，不宜用于肝肾功能不全，或高乳酸血症换脏。对合并中枢神经系统病变的病人不适宜使用。
醋酸平衡盐溶液
具有较强的抗酸缓冲能力，有效防止高氯性酸中毒和乳酸血症，适用于肝功能不良，肝移植、肝脏手术病人，也可用于糖尿病和酸中毒病人的治疗。其成份不含Ca，因此比较适合与在输血前后使用。
高张氯化钠
促使水分从血管外间隙向血管内移动，适用于烧伤或水中毒。严格控制速度，可能导致溶血或中枢脑桥脱髓鞘等不可逆的严重情况。总量不宜超过400ml。

（二）、胶体

不可自由通过大部分毛细血管，维持血容量时间长，效率较高。

羟乙基淀粉
因为其主要不良反应，凝血功能障碍以及肾功能损伤等，需要谨慎选用。主要用于扩充围手术期及创伤病人的有效血容量，输注能维持循环血容量至少6小时。根据失血量、嗜血速度、血流动力学状态及血液稀释程度决定输注量和速度。HES (200/0.5)每日不应超过30ml/kg。HES(130/0.4)不超过50ml/kg。
明胶
牛胶原水解而成，具有抗血小板作用。分子量35ku，半衰期2~3h，对肾功能影响小，但可能导致过敏。
胶体复方电解质
传统人工胶体多溶于生理盐水，通过改变基质，可以提升胶体的安全性，避免出现高氯性酸中毒等不良情况
白蛋白
分子质量69ku，半衰期20d。白蛋白是血浆胶体渗透压主要决定因子及酸减缓冲体系重要组成部分。临床常用5%， 20%， 25%三种浓度。5%用于增加血容量，高浓度则可达到4~5倍的扩容效果。
新鲜冰冻血浆
用于纠正凝血功能障碍，补充凝血因子及白蛋白。不作于常规扩容。

第五部分、液体治疗常见并发症

大手术可能导致体液失衡，全身炎症反应综合征（SIRS）甚至失血性休克，但不恰当的液体治疗也可导致严重并发症。

低血容量
在低血容量早期阶段，通过激发交感神经-肾素-醛固酮-血管及张素系统，确保重要脏器灌注，而为航道、肾脏、肌肉、皮肤处于低灌注状态。但如果应激持续存在将导致脏器功能不全。液体治疗的目的不仅在于纠正心脏输出、维持机体血流动力，还包括改善微循环灌注状态。
临床实践常用平衡盐作为基础，晶体与胶体比例3:1。
肺水肿
液体负荷量过大导致肺水肿时，病人常出现咳嗽、胸闷及呼吸困难。两肺满布湿罗音，血气分析提示低氧血症加重，甚至出现二氧化氮潴留、混合型酸中毒。
临床上采用吸氧、强心、利尿、β2受体激动剂、肾上腺皮质激素、减少肺循环血量等方法。必要时呼吸机支持及肾脏替代疗法。
在出现肺水肿，合并有效循环社量不足的病人可输入胶体液替代晶体液治疗血容量不足，以减少总液体量的摄入。
低钠血症
严重低钠血症表现为神经系统症状，可导致严重脑水肿及难治性低血压，甚至危及生命。
通过水、高渗盐水等予以治疗。
高钠血症
注意下肢是否出现肌无力、肌张力增高、腱反射亢进等情况，乃至神智方面的异常。治疗可以通过稀释的方式，如葡萄糖、醋酸平衡盐溶液等。
低钾血症
纠正低钾，首先要寻找原发疾病。见尿补钾，监测伴随的水电解质及酸碱平衡紊乱。
高钾血症
通过输注葡萄糖酸钙、5%NaHCO3，葡萄糖胰岛素极化液，乃至透析疗法。
代谢性酸中毒
轻度代谢性酸中毒无需特殊治疗，重度的患者通过NaHCO3纠正。特别注意液体治疗时Cl的输注过多导致的继发性代谢酸中毒。

第六部分、需要注意的几个问题

平衡盐和生理盐水在复苏治疗中的差异
平衡盐溶液应该成为复苏及液体治疗的基础。
晶体与胶体体的差异
理想的液体治疗应该快速有效的补充血容量，同时不增加血管外间隙液体所导致的间质水肿。尚无证据表明晶体液与胶体液在液体及液体复苏治疗中安全性和有效性的差异。根据不同的治疗目的，疾病类型，功能性血流动力学状态、围手术期不同阶段个体化选择。

血容量不足而需要大量补液时，应在补充晶体同时适量输注胶体，以控制输液量减少组织水肿
如无低血容量，仅需要补充细胞外液时，建议以晶体液补充生理需要量。
对需要大量液体复苏的危重病人，尤其合并肺损伤，建议选择白蛋白实施目标导向限制性液体治疗。注意维持有效循环血量。

开放性补液或限制性补液治疗
两者差异主要在于是否需要补充应激状态下渗入第三间隙的液体量。虽然诸多证据表明限制性液体治疗的优势，但在临床实践的实施和界定仍然存在诸多困难。因此，目标导向的围手术期液体治疗更有助于制定治疗方案。
人工胶体在液体复苏中的应用
注意各肿人工胶体的最高用量及严重副作用。
目标导向液体治疗
Goal-directed fluid therapy, GDFT:根据病人性别、年龄、体重、疾病特点，术前全身状况和血循环容量状态等指标，采取个体化补液方案。按需而入，控制补液总量及补液速度结合术前三天和手术当天的症状体征制定方案。优化心脏前负荷，维持有效循环血容量，保证微循环关注和组织氧供同时避免组织水肿。动态、连续监测病人的容量反应性指标。

血压不低于正常值 20%
心率不快于正常值 20%
CVP 在4-12 mm
尿量 0.5 ml/kg·h
血乳酸 < 2 mmol/L
中心静脉血氧饱和度 (SevO2)>65%
每博输出变异度(SVV) <13%。

结句

关于液体治疗的诸多问题中形成了很多共识，但仍有很多争议，不能因为是日常实践就忽视其进展。为确保安全，持续更新知识是医者职责所在。