概述

Carl Hueter最初用“hallux valgus”来定义第一跖趾关节的静态半脱位，这种脱位以拇趾的外移和第一跖骨的内移为特征。

但现在我们认识到，拇外翻畸形，尤其对于年轻的患者，可能是由于跖骨头关节面的外移引起，而并不伴有第一跖趾关节的半脱位。

解剖

起源于跖骨内、外上踝的韧带呈扇形构成跖趾关节的侧副韧带，并与籽骨韧带相互交叉。高强度的侧副韧带向远端和跖侧移行，止于近节趾骨基底部，而籽骨韧带则呈扇面展开止于籽骨与跖板的边缘。

跖板由拇短屈肌的两条肌腱、拇展肌、拇收肌、跖腱膜和关节囊在跖趾关节跖侧汇聚增厚形成。

跖骨头跖侧面有两条被软骨覆盖的纵沟，两条沟裂之间有一圆隆起（嵴）。拇短屈肌两条肌腱中各包含一粒籽骨，每粒籽骨通过其上的凸软骨面与相对应的第一跖骨头下纵沟形成关节。在远端，两粒籽骨经纤维跖板（趾籽韧带）附着于近节趾骨基底部，故籽骨复合体并非附着于跖骨头而是与近节趾骨底部相连。籽骨之间以籽骨间韧带相连接，而这一凹槽正好于跖骨头跖侧的嵴部相匹配。

围绕跖趾关节，参与拇趾运动的肌腱和肌肉可分为四群。背侧群由短伸肌腱及长伸肌腱组成，于背侧走行，其中拇长伸肌的内外侧由hood韧带固定。拇短伸肌穿过hood韧带下方止于近节趾骨基底部的背侧面。跖侧肌群由短屈肌腱、长屈肌腱组成，于跖侧穿行，其中拇长屈肌腱沿位于籽骨复合体跖侧正中间的腱鞘穿过。拇长屈肌腱通过这一腱鞘被紧紧地固定于籽骨复合体上。其余两群分别由拇展肌和拇收肌组成，分别于内侧和外侧走行，但都更靠近跖侧。因此，在该关节囊的背内侧与背外侧仅有Hood韧带覆盖，它可以维持拇长展肌的力线。

拇内收肌起自第2-5跖骨干，由横头与斜头两部分组成，止于近节趾骨基底部的跖外侧，并与跖板及籽骨复合体部分融合。拇收肌对抗拇展肌的外展力。拇展肌的作用方向与第一跖骨平行，但以第一跖骨头为支点，可以起到将第一跖骨向第二跖骨方向推动的作用（瑞麟：第一二跖间角增大时，拇展肌肌力被削弱？）。

第一跖骨近端关节由关节囊及韧带提供稳定，外侧边界为第二跖骨近端。而向近端延伸更多的第二跖骨正好为第一跖楔关节提供了较为稳定的外侧支撑。跖楔关节的方向可能决定了第一跖骨内收的程度，而且关节面的形态也可能影响着跖骨的活动度。正常情况下，跖楔关节内倾的最大角度为8°，倾斜角度的增大可导致第一跖骨内翻程度变大。跖楔关节运动轴线的特点使该关节的运动发生在背内侧-跖外侧的平面上。

由于中间跖骨与相应楔骨交锁，第2-4跖跗关节十分稳定。然而对于第一和第五跖骨而言却并非如此，因其稳定性不仅取决于跖跗关节内在的稳定因素，还取决于其周围关节囊结构。因此，当出现韧带松弛等表现时，第一跖骨与第五跖骨可能会分别向内侧和外侧偏移，并逐渐发展成扇形足畸形。

病理解剖学

跖骨头没有肌肉附着，一旦跖骨因不稳定而出现内侧半脱位，跖趾关节周围的肌腱便会向外偏移，从而作用力偏向第一跖列纵轴外侧。跖腱膜及其绞盘机制此时也会产生相应的破坏作用。近节趾骨的外移将跖骨头朝内侧推移；由于大部分情况下跖横韧带和拇收肌将籽骨固定在原位，从而发生籽骨脱位。当跖骨头继续脱离籽骨向内侧偏移时，正常情况下用以稳定籽骨的跖骨头嵴部被渐渐侵蚀。伴随籽骨复合体在第一跖骨头下方的滑动，拇趾逐渐出现旋前畸形。随着这一关节畸形的动态发展，内侧骨突也常变得更加明显。

跖腱膜的绞盘机制：跖腱膜通过跖屈第一跖骨使负重传至拇趾。当第一跖趾关节的拇趾背屈时，第一跖骨被压低，使得第一跖骨头下方负重增加，并维持内侧纵弓的稳定。某些获得性病理因素可损害第一跖趾关节与拇趾的负重功能。这一结果可导致负重区域转移至前足外侧，进而引起第二、三跖骨头下方的转移性病变。

病理生理学

为较好地评估拇外翻畸形的动力学改变，可从畸形发生的关节（即跖趾关节和跖楔关节）开始检查。

关节面扁平的跖趾关节往往最稳定，而相反圆滑的关节面常常最不稳定。匹配的关节比不匹配或半脱位的跖趾关节更稳定。

跖骨远端关节面倾斜角超过10°~15°的患者即使跖趾关节匹配且稳定，但由于内侧骨突明显突出，故多存在明显且有症状的拇外翻畸形。

有时第一跖趾关节对线良好仍可出现拇外翻，这是因为近节趾骨和趾间关节的外翻畸形所致。

对于关节匹配的拇外翻，基本的畸形是内侧骨突隆起（拇囊炎）。若跖趾关节本身是稳定的，那么该类拇外翻在成年人后常常不再进展。

对于关节不匹配或半脱位的拇外翻畸形，畸形常常进展。当近节趾骨在跖骨头上向外侧偏移时，会对跖骨头产生作用力并将其向内侧推移，进而导致跖骨间角增大。这一过程使得内侧是关节囊逐渐变得菲薄，而外侧关节囊则进行性挛缩。

发生拇外翻畸形时，尽管跖骨头向内侧移动并对内侧关节囊产生压力，但籽骨复合体由于被外侧的拇收肌和跖骨横韧带固定而保持在原位。内侧关节囊的最薄弱部分位于拇展肌腱的稍上方，在持续的作用可能发生破裂，从而使拇展肌逐渐滑至内侧偏移的跖骨头下方。此过程中，第一跖骨头下方的峭部常被磨损，而正常情况下它可以稳定籽骨。

拇展肌滑至第一跖骨头下还会导致以下变化：第一，原有的肌肉不但不能稳定跖趾关节，反而成为进一步加剧畸形的因素；第二，由于拇展肌止于近节趾骨，当其旋至跖骨头下方时，会使近节趾骨绕自身长轴旋转从而导致不同程度的旋前。旋前程度与拇外翻畸形的严重程度呈正相关。

异常的旋转可能使趾间内侧面产生胼胝。由于跖趾关节越来越不稳定，拇趾负重越来越少（瑞麟：拇趾外翻旋前导致背伸角度减小，绞盘机制，第一跖骨头下降减少？推论：拇僵硬的患者会出现第二三跖骨头转移性跖痛），而前足外侧承担越来越多的重量，可能使得第二和第三跖骨头下方产生胼胝。负重增多也可导致第二跖趾关节出现关节囊炎症、不稳或偏移等。

瑞麟：跖趾关节失稳→近趾骨外翻→跖骨头受力内翻→内侧关节囊变得薄弱、外侧关节囊挛缩

重度拇外翻时拇长伸肌腱常向外移位，而内侧hood韧带和关节囊被牵拉。此时拇伸肌腱收缩时不仅背伸拇趾，还使其内收，进而使畸形进一步加重。拇展肌腱的外展作用力也因向跖侧偏移而丧失。而仍与籽骨保持着相对关系的拇长屈肌腱，因向外侧移动也成为动态致畸形因素。

极少情况下，若跖趾关节的畸形持续进展，随着跖趾关节脱位胫侧、腓侧籽骨可能会脱位至第一跖骨间隙中。

无论有没有拇外翻畸形，内侧骨突的大小没有差别，并推论拇囊炎形成并不涉及骨质增生。远端跖骨头的宽度不随拇外翻畸形进展而增加。

在更为严重的拇外翻畸形中，我们还可以见到扇形足。其主要原因是第一跖骨头脱离籽骨复合体并向内侧移位，而中间的跖骨因跗横关节处稳定的结构不会随之展开，且第五跖骨有时也会由于缺乏稳定性而向外侧展开，从而形成扇形足的外观。

拇外翻会对外侧足趾（尤其是第二趾）产生更大的作用力。当第二跖趾关节仍能维持稳定时，拇趾则可能叠入第二趾下方，偶尔也叠于其上方。第二跖趾关节也可能由此逐渐发生半脱位或脱位。有时第二跖趾关节半脱位并未出现，而是来自拇趾的外力将所有的外侧足趾都向外侧推而形成“吹风”样外观。

病因

拇外翻畸形还可能与异常的足部力学机制有关，如跟腱挛缩、严重的平足畸形、广泛的神经肌肉病变（如脑瘫或脑血管意外、中风）、继发于胫后肌腱断裂的获得性后足畸形。也可能与各种炎性关节病有关，如类风湿关节炎。

参考文献：

1.Michael J. Coughlin, MD 主编 唐康来 主绎 《曼氏足踝外科学》（第9版），人民卫生出版社，2015