一，桂枝汤证的6种适应症，桂枝汤为伤寒论首方，凡血行不畅、脾胃虚弱，无论有无寒热，无论表病里证，皆可应用。

曹老在桂枝汤证中列出了6种适应症。

其一“发热，有汗，恶风，头痛，鼻塞，脉浮而缓。太阳中风，桂枝汤主之。”《伤寒论》原文第十三条：太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。病案与此原文几乎相符，用是方，必可收效。此卷中还提到《伤寒论》原文第二条：太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。二条与十三条比对，可知桂枝汤证又名中风。

桂枝汤证其二“夫邪风外乘，乃病中风，欲救邪风者，宜桂枝汤。”此病案为《伤寒论》原文第九十五条：太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。风中肌肉，不伤卫气，故卫强营弱。营卫不和，故自汗出，此为中风证，宜桂枝汤。

其三“外为风邪，内为饮遏，所谓表里两病。”此案有“风”，更有“冷饮”，病在太阳。因其身无汗、头汗不多故加浮萍，取其发汗解表之功。因其吐也，故生姜加量，取其温中止呕之意。

其四“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”此条为《伤寒论》原文第二百七十六条。“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”病在太阴，脉不沉而浮，可发汗，宜桂枝汤。此处可发汗，非指病人本无汗须发汗，实指病人本有病汗，服药之后，随得药汗，诸证随药汗悉去，乃“法当汗解”。

其五《伤寒论》原文第十二条：太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。病人每于天色晚时出现恶寒、发热、汗出症状，为桂枝汤证适应症。

其六“无表证，脉缓，月事后期而少，时时微恶寒，背部为甚，纳谷减。此为血运迟滞、胃肠虚弱故也，宜桂枝汤以和之。”曹老认为桂枝汤功能为疏肝补脾。桂枝汤为伤寒论首方，凡血行不畅、脾胃虚弱，无论有无寒热，无论表病里证，皆可应用。甚至于平人服此方，“亦犹稍稍运动、略啜咖啡而已”。

下面举一自己应用桂枝汤的例子：同事陈某，女，30岁，5月因行剖腹产手术住院一周，住院期间病房空调温度过低，出院后自诉颈背部寒凉难耐，后背汗出不断。舌无异常，余摸其脉象，寸关较浮。余考虑其病因是受寒引起，寒邪侵袭卫表，卫外不固，故汗出。加之脉象为浮脉，故考虑为太阳证。遂开方：桂枝10g、白芍10g、生姜10g、大枣12g、炙甘草8g、葛根10g,5剂，服后病愈。

个人理解…卫气是主收敛，营或荣主发散，常人卫荣平衡，腠理舒松，风寒伤仅卫气后收敛性弱，荣气向外发散则相对强，故汗出脉浮缓。

如果风寒力度很大，先攻破卫气，再攻破荣气，则穿过皮肤和肌肉，肌肉疼痛，汗毛孔闭塞，表现出无汗脉浮紧，名为伤寒。

第二天领读笔记（文字版）

打卡页码20～39页

文／何难

  关于麻黄汤的适应症曹老在书中列举了5个方面。

  其一“病六七日，形寒，发热，无汗而喘，头项、腰脊强痛，两脉浮紧。伤寒，为不传也，麻黄汤主之。”此医案可对照伤寒论原文第三条、第三十五条来理解：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。（3）太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。（35）

  寒气外犯皮毛，内侵肺脏。皮毛因寒而收，排泄失司，故凛冽而恶寒。血运紧张，则脉紧。神经不舒，故痛。肺脏因寒而闭，呼吸不利，上逆而喘。可知医案应用麻黄汤无疑。寒邪影响胃脘，则呕逆。因此书中又有其二病人“夜行风雪中，冒寒，因而恶寒，时欲呕，脉浮紧。宜麻黄汤。”

  其三提到了麻黄汤用量的问题，辩证准确选方正确固然关键，但若用量不对，分量过峻，汗多必化燥伤阴。分量不够，则无效或效不如期。麻黄汤是发汗峻剂，方中麻黄所含麻黄碱又可兴奋心脏，收缩血管，升高血压。为防意外，好多医生基本舍弃了这味药，开方从不选用。余以为大可不必，药无错，实乃自身医术问题耳。此跟余平时为病人针灸治疗疾病一样，每遇危险穴位如肩井（操作不当易致气胸）、睛明（操作不当易致眼圈乌黑）等穴，便不敢下针。反观余师，每遇此些穴位却气定神闲，与刺其他穴位无异。所以吾辈还需提高，深研中药炮制，深究中药配伍……本篇最后提到服麻黄汤应“覆取微似汗”，此句出自原文麻黄汤之煎药方法，余不禁赞叹：《伤寒论》实无一句废话！

  其四医案中病人虽处江南、得病近一月，但仍有麻黄汤证：脉浮紧，头痛，恶寒，发热不甚，故予麻黄汤。学中医不可过于拘泥，若曹老认为南方病人不会得伤寒，病久即无表证，焉能以麻黄汤一剂愈之？

  其五卷中病人用麻黄汤后，却不汗出。并不代表方不对症，麻黄汤虽为发汗之剂，但因为错误使用，或病人所处地域环境或病人职业的不同，服后皆可出现无汗的情况。甚则有些病人无任何异常，服麻黄汤后也可能不出汗。这就需要吾辈慢慢积累临床经验了。

第三天领读笔记（文字版）

打卡页码39～57页

文／何难

今天我们学习一下葛根汤和白虎汤的适应症。

学习葛根汤，不得不提桂枝加葛根汤，伤寒论原文第十四条：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。太阳病，汗出恶风，是桂枝汤证。项背强急，是故加主治此证的葛根治之。又原文第三十一条：太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。葛根汤乃桂枝加葛根汤加发汗解表之麻黄而成。其一病人“病恶寒，遍身无汗，循背脊之筋骨疼痛，不能转侧，脉浮紧”，通过“遍身无汗”可知选用葛根汤。

读曹老医案，余自觉受益颇多，曹老对方药的把握运用，每每让人赞叹。其二病人“太阳穴剧痛，微恶寒，脉浮紧，口燥”，其五女孩“先病百日咳，月余未全。忽股背间隐约有红点，咳甚剧，目赤多泪。惟身热不扬，手足逆冷，常自汗出，皮肤宽缓，颜面淡白，无出疹状”，谁能想到此两证乃葛根汤证呢？世人多用葛根汤治疗无汗之颈项不舒，却不知葛根功效实非一点。葛根甘、辛，凉。归脾胃经。功效解肌退热，透疹，生津止渴，升阳止泻。葛根用于其二之病人，既可以缓解其口燥，又可利用升提之性缓解其头部疼痛。用于其五之女孩，可助阳达表以透疹。果真“其技之神，叹观止矣”！

白虎汤乃治阳明里热之方，症见壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力。白虎汤证或由直中天时之热引起，或由自身积热而起，其一医案如是，或由寒化而来，如其二之医案。其三医案西医对症治疗，用灌肠法，大便可下，但是治标不治本。中医脉证治法，脉数口渴，为内有热，选用清解阳明里热的白虎汤，治病求本。中西高下立判。但余以为中医西医各具优势，不应捧一踩一，找到二者结合点，让西医也能为我所用，岂不快哉？

余某二舅，61岁，患消渴病。多饮，多食，多尿，口干，每每喜饮冷水，形体消瘦，大便可。舌红，脉数。余开方如下：石膏20g、知母15g、炙草6g、粳米10g、党参10g，7剂，服后诸证皆轻。

伤寒论原文第六十三条：发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。又第一百六十二条：下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。 此两条是说，若汗后、下之后，应与桂枝汤。但因汗出而喘，无大热，不可行桂枝汤，应与麻黄杏仁甘草石膏汤。正因为热聚于肺脏，表邪未解，故身无大热。若身大热，乃里热炽盛，又是他证了。所以我们可以理解为麻杏甘石汤是用来治疗外有表证，身无大热，汗出而喘之方。

　　书中佐景谓麻杏甘石汤证由麻黄汤证化热而来：因有热象，故于麻黄汤中去温药桂枝，加寒凉之石膏以清肺热，且石膏倍于麻黄，使本方不失辛凉之性。其余三药不变：麻黄辛散解表，宣肺平喘；杏仁降利肺气而平喘咳；甘草益气和中，又与石膏相合而生津止渴。他还命名此方为辛凉甘润法，凡用药兼具解表、化痰、凉血、生津四组之方，可谓不出麻杏甘石汤之范围，皆可称辛凉甘润法。如此说法，又便于大家理解此方了。

　　麻杏甘石汤方虽小，用处却多。仅书中所附医案，就有肺炎、猩红热、扁桃腺肿等等，本方之用，绝不仅限于此。凡属肺热生痰、因痰生喘者，如流感、支气管哮喘之类皆可应用。乍一听西医病名觉得这些病颇为难治，殊不知好些病皆由医者失治误治而来，如何避免？唯有提高自身医术耳！

　　葛根黄芩黄连汤出自伤寒论原文第三十四条：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。太阳桂枝证本该解表，今反下之，使邪热陷于里，造成下利不止，遂用黄芩黄连解热止利。表证未解，用葛根解表，又可止利。甘草甘缓和中，调和诸药。佐景遇小儿发麻疹时下利，每每治以本汤，效良佳。

　　太阳证，当解表，若不予解表，而用治阳明法下之，则变证。或从寒化，或从热化。葛根芩连汤证即由葛根汤证化热而来；葛根芩连汤证化热，则为承气汤证。若在得病之初，用药用方准确，便不会造成变病坏病，医者治疗起来也易，病人也可少受疾病之苦。这也是为何《伤寒论》条文398条，独太阳病篇条文就有178条之故。

　　分析葛根芩连汤证卷之医案，发现其方既可治下利，又可治口疮，又可治目赤，更可治鼻疼。何故？佐景谓葛根芩连汤证之病所，偏于血脉神经，血脉神经本周布于一身，何处神经血脉较为脆弱，何处则易受邪：“发于肠部，则为下利；发于舌部，则为口疮；发于眼部，则为目赤；发于脑部，则为痉或脑膜炎之类。”延而伸之，葛根芩连汤定还可治他病。吾辈当继续探索之！

在葛根芩连汤证其四中，曹老分享了一则本该用大承气汤但考虑到患者虚弱，故退一步用了葛根芩连汤的医案。这种开方用药的进退之法，为我们治疗疾病又提供了一种思路：病人实，用方可进一步，用药可大胆峻猛一些，即“杀鸡用牛刀”；病人虚，用方可退一步，用和缓一点的方药先试探之，性命无虞的前提下，徐徐图之。

　　从最一开始的桂枝汤到葛根芩连汤，共六个方子，书中也做了总结：麻黄汤证主治太阳伤寒，化热则为麻杏甘石汤证，两方主治病所偏于肺；桂枝汤证主治太阳中风，化热则为白虎汤证，两方主治病所偏于胃；葛根汤证主治太阳温病，化热则为葛根芩连汤证，两方主治病所偏于血脉神经。如此来看，既简单，针对性又强。为我们临床应用提供了方便。

　　仲景《伤寒论》之中论述大承气汤的条文接近二十条，其重要性可见一斑。其一中总结大承气汤的全部症状有五：一、大便不行，腹痛拒按，此以胃中有燥矢故也。二、阙上痛，其不甚者则但胀耳。三、右髀有筋牵掣，右膝外旁痛。四、脉洪大而实，然亦有迟者。五、日晡潮热。二三点乃曹老亲自验证，尤其第三点更是曹老的独到经验。诸证概括五个字即阳明腑实证。

前人将大承气汤的症候特点归纳为“痞满燥实”四字。此几字说明此证既燥且热且满，燥热上冲，影响头部则会满头剧痛，甚则神昏谵语、发狂喜妄。其二病案中病人头痛干呕，服吴茱萸汤后痛益甚，盖因吴茱萸汤主要治疗肝胃虚寒、浊阴上逆之头痛呕吐。肠中既燥，胃热犯脑，当用大承气汤峻下热结，釜底抽薪。

　　伤寒论原文第二百五十二条：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。一个“急”字，道出了此病的凶险。其三所述几个病案，足以验证。从西医角度分析，人12对颅神经中，单眼目神经就占三分之一，所以眼之病，实乃脑之病，且实非轻症。故见此眼病，虽无表里证，仅微热、大便难，也要速用大承气汤急下之。若病甚剧，更需羚羊角、犀角之类。

　　少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干，咽燥者，急下之，宜大承气汤。本已自利清水，不止利，反用大承气汤下之，何故？因为“自利”乃是现象，燥屎内结才是本质，用峻下之法，热结得下，下利自止。此吴又可《瘟疫论》之“热结旁流”是也。此种治法乃属“通因通用”，又有“寒因寒用”、“热因热用”、“塞因塞用”等等，万望吾辈在临床时，能透过现象看本质，酌情选用。

　　原文第三百三十五条：伤寒一二日至四五日，厥者，必发热。前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。热厥本应从下部宣泄，反用汗法，则胃中液涸，胆火生燥，转为阳明热证。此乃当先攻里今反解表，致伤津助热。然亦有应当先解表却反而先攻里之误治，致使表证未除，反引邪入里。是故，仍需具体问题具体分析