今天第一次超声引导两台梗阻性黄疸，只有特别兴奋的感觉，没有任何紧张和胆怯，在北京看了这么久几乎没有动手引导的机会，现在是急切的想动手实践，因为自己深深明白，理论与实践完全是两码事，现在需要的就是实践实践再实践，由量变实现质变，最终达到实践与理论的完美切合！
第一台，患者女性，78岁，胆管癌合并低位胆道梗阻，曾行胆道支架+粒子条植入术，现再次梗阻，需行胆道外引流术。CT增强扫描如下：
左右肝管均有扩张，肝左叶体积较小，考虑到左叶入路路径较短，决定选取剑突下入路。超声选定腹部模式，剑突下横切扫描可显示扩张胆管，但探头斜向上倾斜角度太大，且呼气时显示不清，使用引导架进针，由于呼吸运动和角度过大的原因，穿刺针显示也不清楚，加上患者疼痛的原因，目标胆管显示更加困难，放弃剑突下进针，改右侧季肋区进针，因为患者平卧位，没有垫子，加上自身技术原因肝内胆管暴露并不是太理想，穿刺针在超声引导下只进到扩张的胆管附近，然后在DSA引导下稍作调整进入胆道！
尽管没有成功，也有许多体会：
1.术前详细了解患者资料，尤其是CT/MRI，了解胆道扩张情况、高位还是低位，左叶大小、预准备穿刺路径及穿刺路径上是否有肿瘤或血管。
2.左叶较小者一定要横切加纵切扫描，若胆管显示不佳或易穿到肝外不要强行穿刺，尽快更换穿刺路径，以减少手术时间。
3.患者体位非常重要：患者舒适，操作者舒适，容易充分暴露靶目标是原则。
4.引导架尽量贴近皮肤且固定稳固，更容易进针，且针的方向不易偏离引导线。
5.注意穿刺路径上有没有肺组织、肠道、血管，尽量避免非靶目标损伤。
6.任何时候都不要急躁，时间长一点，操作慢一点都没有关系，一定要看到针在安全路径上。
7.尽管第一台不完美，但还是为穿刺指明了大致方向，大大减少了曝光时间，同时也减少了手术时间。
第二台，患者女性，48岁，乳腺癌肝转移合并梗阻性黄疸，CT提示肝内胆管扩张，梗阻位置在肝门区，左叶体积较小几乎全部被肿瘤占据，右叶也有散在结节样肿瘤病灶。预定穿刺路径为右侧肋间进针。
接受第一台经验教训：
1.患者左侧斜位，背部垫软垫，铺巾后充分暴露术区；
2.超声充分暴露右肝及扩张的肝内胆管，视野清晰；
3.探头引导架导槽尽量紧贴皮肤，穿刺针沿导槽方向不偏离；
结果穿刺针显示清晰，顺引导线顺利进入扩张的胆管。
