肥厚型心肌病（HCM）是青少年和运动员发生心脏性猝死（SCD）的首要原因，保守估计我国有100万以上的HCM患者，且发病率呈逐年上升趋势。
近日，在2018中国国际心力衰竭大会（CIHFC）暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，来自中国医学科学院阜外医院心内科的樊朝美教授对《中国肥厚型心肌病管理指南2017》进行了详细地解读。
该管理指南由中国医师协会心力衰竭专业委员会发起撰写，于2017年3月完成草案，经过多次讨论和修订，于2017年12月15日正式发布，发表在《中华心力衰竭和心肌病杂志》上。樊教授指出，由于目前HCM国际指南几乎没有相应的随机对照临床研究，本管理指南中的大部分推荐均基于观察性队列研究和专家共识。
临床定义和流行病学
成人HCM定义为不能完全用心脏负荷异常解释的左心室壁增厚（左心室壁最大厚度≥15mm），儿童HCM定义为左心室壁厚度超过同年龄、性别或体重指数儿童左心室壁厚度平均值的标准差2倍以上。
欧美亚非国家以超声心动图筛查为依据的流行病学研究表明，HCM的患病率为0.17%~0.23%，患病率与年龄相关，男性患者多见。
我国以超声心动图筛查为依据的8080例流行病学资料显示，我国HCM患病率为0.18%，据此估算我国有超过100万HCM患者。
病因
HCM主要是由编码心肌肌小节蛋白的基因突变引起的常染色体显性遗传性心肌病，目前已发现至少27个编码心肌肌小节粗、细肌丝结构蛋白及Z盘蛋白的基因中与HCM发病相关的不变（>1500个），其中，β肌球蛋白重链基因（MYH7）和肌球蛋白结合蛋白C基因（MYBPC3）突变是最常见的两种致病基因突变（占50%~70%），约5%HCM患者存在多突变（至少2个相同或不同基因的突变）。
国内对汉族成人HCM患者DNA测序技术结果显示，3种常见突变基因MYH7、MYBPC3和肌钙蛋白（TNNT2）的频率分别为26%~35%、18%~56%和4%~13%，其中2.2%~3.5%的患者带有多基因突变。
遗传检测、家系筛查和优生优育
近年来，HCM在基因学诊断方面进展非常迅速，目前可以进行常规的临床应用和家系筛选。樊教授指出，确认先证者致病基因有助于家族成员中HCM患者的早期诊断、监测和优生优育管理。
因此管理指南建议，对所有确诊为HCM的患者进行遗传检测，据此决定是否对家系成员进行逐层遗传筛查。高通量二代测序技术可以提高致病突变的检出率，明确更多新发突变，发现更多非常见的肌节蛋白突变。管理指南分别针对先证者、成年亲属及儿童亲属的遗传筛查和临床评估进行了推荐。
临床病程和自然病史
HCM是一种临床表现具有高度异质性的心脏病，所有年龄组均可发病，临床表现和过程不尽相同。自然病程呈良性进展，HCM患者若不加干预，年死亡率在1%左右，主要死亡原因是SCD、心力衰竭和卒中。
HCM患者的心脏形态以及有无流出道梗阻与其预后有一定的关系。但是，随着目前治疗的进展，HCM的自然病史可被一些治疗手段改变。
临床分型
根据血流动力学、肥厚部位以及遗传学规律，HCM有不同的临床类型。
（1）根据是否存在左心室流出道梗阻（LVOTO），可分为肥厚型梗阻性心肌病和肥厚型非梗阻性心肌病，前者指多普勒超声心动图测量静息或激发时左心室流出道峰值压差≥30mmHg，又分为静息梗阻性和隐匿梗阻性。这是目前临床最常用的分型方法，有利于指导治疗措施的选择。
（2）根据肥厚部位可以分为心室间隔肥厚、心尖部肥厚、左心室中部肥厚、左心室弥漫性肥厚和双心室肥厚。
（3）根据家族史和遗传学规律可以分为家族性HCM和散发性HCM。这种分型方法有利于指导遗传学研究和进行遗传咨询。其中，心尖肥厚型心肌病、左心室中部梗阻性肥厚型心肌病和终末期肥厚型心肌病是HCM的特殊类型。
SCD风险评估方法
心脏性猝死（SCD）是HCM的首位死因（心血管年死亡率约1%～2%）。我国及欧美指南均建议对初诊HCM患者进行SCD风险评估。本管理指南介绍了两种SCD风险评估方法。
方法一：评估有无传统SCD危险因素
（1）SCD家族史；
（2）不能解释的晕厥；
（3）非持续性室性心动过速；
（4）运动时血压异常反应；
（5）最大左心室壁厚度≥30mm。
方法二：SCD风险预测模型公式
应用公式计算HCM个体5年SCD发生风险，根据概率高低分为高危组（5年SCD发生概率≥6%）、中危组（5年SCD发生概率≥4%但<6%）和低危组（5年SCD发生概率<4%）。
管理指南推荐依据该模型计算结果，评估HCM患者SCD风险，以决定是否植入心脏转复除颤起搏器（ICD）进行一级预防。已有研究显示，评估传统SCD危险因素具有较高的灵敏度但特异性较差，而SCD模型具有较高的特异性但灵敏度稍差。
HCM治疗
HCM治疗目标是改善心功能、缓解临床症状、延缓疾病进展。
1.有临床症状且存在左心室流出道梗阻患者
采用药物、室间隔心肌切除术、室间隔酒精消融术或起搏器置入术，目标是改善症状。
药物治疗，首选β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。对上述药物治疗无效的患者，可联合使用Ia类抗心律失常药丙吡胺，目前我国临床应用较少。
指南推荐，有症状或钠水潴留的患者，可谨慎使用利尿剂、ACEI或ARB。
2.有临床症状但无左心室流出道梗阻的患者
治疗着重于控制心律失常，减轻左心室充盈压，改善心绞痛等症状。对于药物难以控制的收缩或舒张功能不全的患者，可考虑行心脏移植。
3.无症状HCM，合并可能导致其他心血管病的患者
推荐低强度的有氧训练，作为HCM患者健康生活方式的一部分。
4.无症状HCM，有或无左心室流出道梗阻患者
使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂是否改善临床预后，尚不明确。无论梗阻的严重程度，不推荐无症状HCM成人、具有正常耐受力的HCM儿童进行室间隔酒精消融、外科治疗。
5.有临床症状且存在左心室流出道梗阻患者（外科室间隔切除术指征）
有心室间隔消减治疗指征，能接受心脏外科手术的成人患者，首选外科室间隔切除术。
有心室间隔消减治疗指征，合并需要外科治疗疾病的患者，如二尖瓣病变需要行二尖瓣置换术、冠脉严重病变需要行冠脉旁路移植术，推荐外科室间隔切除术。
有心室间隔消减治疗指征，伴有并非单独由二尖瓣收缩期前向运动（SAM）现象引起的中重度二尖瓣反流，考虑行二尖瓣置换术。
若二尖瓣叶室间隔接触部位最大厚度≤16 mm，或单独室间隔切除术后仍有中重度二尖瓣反流，可考虑行二尖瓣置换术。
6.有临床症状且存在左心室流出道梗阻患者（经皮室间隔心肌消融术指征）
超声心动图检查符合HOCM诊断标准，梗阻位于室间隔基底段，静息LVOTG≥50 mmHg或激发LVOTG≥70 mmHg，CAG检查间隔支动脉适于行室间隔酒精消融术治疗。年老体弱、外科手术风险高或禁忌，不能接受心脏外科手术的HOCM患者，应考虑室间隔酒精消融术。
年龄小于21岁者，不推荐室间隔酒精消融术。
对室间隔显著增厚≥30 mm患者的疗效不肯定，通常不考虑，建议外科室间隔切除术。经皮室间隔化学消融术（PTSMA）作为候选方案。
HCM随访建议
指南建议对HCM患者进行终生随访，监测症状变化、心血管不良事件、左心室流出道梗阻的变化情况，左心室功能和心律失常的发生风险。
指南推荐，应根据年龄和症状的严重程度决定对患者监测的频率。对临床状况稳定患者，每1~2年进行一次心电图和超声心动图检查。
对左房内径（LAD）≥45 mm的窦性心律患者，每隔6~12个月进行一次48小时Holter检查，评估无症状性心律失常。
对临床状况稳定患者每隔5年或症状进展患者每隔2~3年，可考虑进行CMR检查。
经皮室间隔消融治疗或手术后随访评估应包括1~3个月内心电图、超声心动图和动态心电图。此后6~12个月随访一次。
总结
我国HCM管理指南公布对于指导HCM的诊断、治疗和管理意义重大。需认识到我国在HCM管理方面还存在一些不足，包括在基因检测的临床应用较少、HCM家系管理与随访不完善、临床缺少对HCM患者的SCD风险评估、药物治疗不规范（30%的HOCM患者有不合理用药）、缺少药物治疗时药效评价标准、间隔消融治疗或手术后随访等方面仍有待于加强、缺少大样本与多中心RCT经验等。因此，仍需不断完善管理指南，使更多的HCM患者获益。
来源：心力衰竭网、心在线
