2020年开年疫情席卷全球，保险行业遭遇“滑铁卢”，保险公司失去了他们的“开门红”。

以寿险为例，第一季度的销售额将占到全年的一半。今年的“黑天鹅”事件，让线下销售全面崩盘，第一季度销售额相比去年近乎于腰斩。

传统线下代理人百万大军均受到重创的情况下，保险公司只能纷纷发力互联网，深耕互联网转型。

目前，国寿、人保、平安、太平洋、太平、泰康、众安等保险巨头都已启动了“互联网+”立项，致力于保险信息化的再造。

乐约健康CEO付新华表示：“健康险行业的大趋势就是科技升级、面向智能化的转型，这次疫情极大地加速了这个趋势。保险行业线上化趋势的改造，将从销售端开始，一直延伸到风控端、理赔服务端等全流程。”

一、理赔服务的第三种模式

过去，在商保理赔服务端主要存在两种模式：

第一种、目前大规模使用的原始方案。具体流程是用户在医院就诊两周之后，再回到医院复印和打印病历档案，并邮寄到保险公司，在核实后完成理赔。这种方式用户垫款周期比较长，甚至有的保险公司的团险服务一年才集中报销一至两次，保险服务慢，理赔体验差；

第二种、利用手机拍照+后台的OCR技术实现半自动化主要是改变第一种流程的邮寄环节，将过去的纸质病历等信息，转化为图片、扫描件的形式线上发送给保险公司，但是仅适用于小金额理赔，对过去的用户的痛点，并没有有效解决。

这两种模式，都需要投保人在在医院、保险公司两端来回跑，类比医保模式的线上化作业，显得古老且复杂。

这其中困扰“商保理赔”线上化的难题究竟在哪里？

问题在保险公司端和医院端存在严重的“信息孤岛”。

经过长达数十年的建设，中国医疗机构大部分流程均已实现线上化，但是，各家医院的信息系统一直没有进行标准化、统一化建设，进而导致每个医院都形成了自己的信息孤岛、数据孤岛。

而另一端的保险公司也面临同样的问题，几百家公司在使用上千种服务中台。

这种情况下，给医院端和保险公司端的信息化对接，制造了一条天然的鸿沟。

要给两端搭建一个“线上化”桥梁，是当务之急。但这件事只能由第三方服务公司来构建，这其中主要有两方面原因：

成本和角色层面。保险公司对于每家医院的流量都很有限，如果各家都对接医院信息系统实现线上化，产出比非常不划算；保险公司也不会选择互相合作，因为这关系到自己用户的核心数据。医院层面。一家普通的医院，可能会和100多家保险公司有业务往来，每家医院针对各个保险公司都进行单一对接，医院不会接受这么大的工作量，所以就需要一个统一、聚合的第三方角色平台。

依托医疗数据网络建设优势，乐约健康给商保支付创造了第三种解决方案，将商业保险理赔彻底进阶为“医保模式”。

实现商保用户就医过程中、一旦确认身份，所有开药、诊断等数据，都可以两端实时交换，并在后台完成智能化处理，让用户不用垫付商保需要报销的部分，只需要支付自付部分即可出院。

付新华表示：“这将是商保支付的终极形态，后台数据实时交互和诊疗费用的实时结算，大大提升理赔服务质量。"

从2016年起，乐约健康就已经布局这种模式的研发，中间解决了医院端、保险端数据互联互通、结构化医学语言分析自动理算、保险理赔逻辑线上化等难题。

时至今日，乐约健康已经签约国家健康医疗大数据北方中心和常州健康医疗大数据公司，协助全国十余个省市卫健委开发和运维商保平台，医疗数据网络覆盖近40%二级及以上公立医院资源，积极推动健康险行业数字化、智能化转型升级。

而且，相比于其他理赔TPA（医疗保险第三方管理公司）提供的解决方案，乐约健康的商保支付平台更适合主流市场。

其他理赔TPA的解决方案，仅服务在高保费区间。用户在医疗机构就医之后，经过信用核实，可以直接签单走人。

这种模式，看似是实现了理赔流程自动化，实则背后传统TPA企业没有对接到医院端，还需要就诊后到医院取纸质单据，只不过操作的人由用户变成了服务机构。

顾客可以直接签单走人，也是因为保险公司为自己的高端健康险用户向医院提供健全的信用保障体系做背书。

非智能化TPA模式无法适用于主流的商保市场。因为，保险公司无法为非高端健康险用户在医院就医提供信用额度，所以在主流的商保市场，只能走乐约主导的信息化、智能化路线。

而且，这种模式的信息化路线，并不适用于BAT等强互联网基因企业。在商保医院结算端，面对医院复杂的信息化环境，需要下沉到每家医院，进行系统直连和支付环节改造。

腾讯、阿里的技术积累，更侧重于研发通用型的产品平台，脏活、累活，他们不能干。反过来说，他们更适合作为流量的入口，如果把保险公司和医院比作汽车，我们就是联接保险公司和医院的信息高速公路。

未来，随着线上化流程的改造，更多的医院和保险公司会借助第三方公司的力量，提升自身服务的效率和质量。

与此同时，这是一个”慢工出细活”的行业，付新华表示：“本身保险公司就是非常大的机构型用户，而且另一端又连通庞大而强势的公立医疗机构，中间还需要保险公司系统建设和流程再造，这种增长需要时间去发酵。”

二、风控关乎健康险生死

经过长达五六年的市场教育，支付宝、微信等平台的流量引入，普惠型健康险已经有广大的销售基数，站在了整个保险行业的风口。

近期，中再产险行业数据分析中心(IDEA Center)发布的数据显示，2019全年，健康险业务增长率达到47.7%。后疫情时代，保险师认为还将会成倍增长。

但是，健康险增长的暗面，则是其长期以来的亏损问题。

数据同样显示，健康险行业亏损率达到109%，甚至有17家企业的赔付率达到了100%。

付新华表示：“现在健康险企业将面临‘增长的越多，亏损的就越多’的问题，未来随着保险线上化之后，会进一步加大行业‘逆选择’的趋势，逆选择的规避能力是保险企业对于用户的风控评估能力。”

说到底，保险本质上还是金融产品，保险企业首先希望投保者都是健康体，一旦出现“带病投保”现象，基本精算逻辑就会发生改变，这种因子的改变，直接造成赔付率增高。

过去的线下化营销，传统线下保险代理人能够直接见到用户，对客户的健康状况可以有直观判断，而且对于高年龄或肥胖等高健康风险人群，也可以通过申请体检降低风险。

线上化之后，保险的风控审核门槛被极大降低，甚至是零门槛。完全凭着诚信原则，由投保人自己进行健康申报，这就会带来大量的骗保、欺诈行为。而这些骗保的“伪装者”看中的就是巨大的利益真空：以重疾险为例，一张1400元的保单，一旦骗保成功，重疾险的赔付金额最高能达到15万，杠杆率是110倍。

此外，由于保险机构向互联网思维转变，追求“碎片化、场景化、低价化、也造成健康险行业同质化严重，“百万健康险”这一险种就有几十家公司在布局，企业之间只能被迫去打“价格战”。

2019年11月，银保监会已经发布《健康保险管理办法》新规，提醒健康险行业的系统性风险。

对于“骗保”的问题，切实可行的解决路径是，为健康险行业搭建一个完备的征信体系，提供前置化、智能化的征信验证。

以同样属于金融行业的小额普惠金融为例，其互联网化发展得到良性成长的原因就是源于，背后完整的银行征信系统的支撑。

“这一点一旦做不好，‘互联网+’的趋势就会给健康险带来反噬，给行业造成更大面积的亏损，监管机构将会出台限制政策来规避行业的系统性风险，互联网化的创新将收紧，行业的发展也会变成‘锯齿状’。”

面对这种问题，乐约健康基于大数据、人工智能等科技，研发出两核风控模型和智能核保系统，在售前审核和理赔审核阶段完成自动化风控审核。

目前，乐约的这两套系统，已经为中国人寿、中国平安、泰康、水滴、众安在线等30余家保险机构和互联网保险公司提供风控服务。而且，随着在线健康险业务的增多，这种风控端的解决方案需求直线上升。

2020年第一季度，乐约两款风控产品的活跃量，相比2019年同期增长了8~9倍。

 三、结语

疫情，即是一场行业的危机，也是下一次机遇的临界点。

一方面，这些保险机构纷纷推出信息化再造项目；另一方面，银保监会也发布了《关于推进财险业务线上化工作征求意见的函》，酝酿在财险领域全流程推进线上化，包括创新线上产品服务、延伸线上服务链条、建设线上生态圈。

2019年，中国保险科技创业企业在一级市场的融资金额达39.8亿元，整体呈一种平缓且上升的趋势。

保险科技的快速发展，让许多保险机构已经形成了体系化的线上运营流程，从而为此次应对疫情提供了必要的底层技术支持。

面对潜在的市场机遇，保险机构这些“汽车”和他们的“高速公路”建造者都做好充足准备了吗？