医生的常规操作，越来越多了……
前阵子某家医院报道了一起事故整改措施。起因是一个患者进了医院之后，什么检查和治疗都没做，在医院期间10个小时就突发猝死，不治身亡了。院方分析可能是由于肿瘤所引起的出血死亡，但是具体的原因一定需要进行尸检才能明确。于是在患者女儿认可并签字之后，院方为患者进行了尸检，并表明态度，如果有院方的责任，会给予一定的赔偿，患者女儿也明确表示，应该和院方无关，但也是想明确原因。
本来是一件医患融洽的故事对不对？哪知道事有玄机。
在尸检进行的五天后，一伙人来到医院找到科室负责人讨要说法，说签字的又不是患者，女儿的签字并不合法，家人并没有同意尸检的做法，需要医院对家人进行赔偿，包括精神损失费在内共计15万元，并且还要进行医疗事故鉴定。
患方大意就是，既然已经做了尸检，那就顺便做个鉴定吧……
这家人这波操作真心666，作为医生的道德心限制了我的想象力。
从法律上说，这似乎也没毛病，患者并没有与女儿签署授权委托书，将决定权授权给女儿，那么女儿签署的一切知情同意书都不具备法律效益。只是因为患者病情急转直下，没有机会签署委托书就猝死了。
所在在事情处理之后，医院给各个科室下达了死命令，要求尽快进行流程整改，患者在入院的时候就要立刻签署授权委托书，因此这家医院的医生每天又多了个“常规操作”。
“常规操作”从何而来？
在现在的医院，患者也经常会听到一个词，就叫做“常规”。血常规，术前常规，手术常规输液，术后常规，化疗常规，复查常规，病因筛查常规……那么这些常规究竟是怎么来的呢？
美国刚刚开始在中国开医学院和医院的时候，我国的疾病谱主要由感染性疾病组成，因此为了避免患者之前的交叉感染，医生们从那个时候开始就逐渐培养成一种工作习惯，也就是每当一名患者入院，医生都应当对这个患者有比较全面的了解。主要是用一些基本的检查来筛查患者可能的疾病，哪怕患者只是因为骨折来住院，也要知道患者是否有伴随的其他问题。
所以就衍生出了我们目前沿用至今的几大常规：血尿便常规，胸片心电图。也就是大多数医院的“基本款”常规。这些常规的目的能够以最小的成本筛查在上个世纪中国最常见的几种传染性疾病，痢疾、肺结核、乙肝、肺炎等，以及中年人最常见的猝死原因“冠心病”。
当时的医生每当收治一位患者，都是自己来进行常规的检测，收集患者的体液标本之后进行玻璃涂片，然后自己在视野当中数白细胞和红细胞的个数。虽然那个时候医生得到的血常规结果比现在要少几十项，但已经足够进行绝大多数的疾病排查。
随着检查手段的进步，也随着人们对疾病认识的增多，我有一天赫然发现，这种“常规”怎么越来越多了，而且似乎没有尽头地增长，有的时候是检查上的常规，有的时候是工作流程上的常规。只要为了改善医疗安全，降低医疗纠纷所产生的这种类似的“常规操作”，都像熵增加的宇宙公理一样，膨胀得让医务人员身上的负担越来越重。
例如，因为心电图检查准确度不高，于是都被统统“改进”成了24小时动态心电图；患者因为1%发生率的肺栓塞问题，无论年龄和手术方式如何，术前统统被要求检查下肢静脉彩超。很多三甲医院的心内科对于高血压也设置了全面的套餐，从肾上腺到甲状腺的问题全面涵盖，一进医院就是25管抽血……直接干趴下……一切的常规都是“一刀切”，只要出现一例问题，就直接被列入新的常规。
对于外科来说也是类似的情况，结扎血管是每个外科医生的必备技能，当柔顺的丝线稳稳打结之后，就能够永久闭合一根细小的血管，成本只需要几分钱。但是在南方一家医院的某个科室，曾经在发现一例血管结扎出血，于是之后科室换上了价格高昂的血管夹（此处笔者可证实，并无医疗回扣的问题）。这个时候，一个医生如果自信地说我的打结技术很过硬，有可能会被批评“置病人安全于不顾”。
另外，就诊程序当中，“会诊常规”也变得更加繁琐。例如心脏病的患者找谁会诊，肿瘤的患者找谁会诊，都会形成一定的常规流程。
当我在门诊的时候，经常会碰到这样的患者，他并不是来看病的，他是来找你“开证明”的。因为这个患者在别的医院要做心脏的手术，但是肺里长了个结节，那边的医生让他过来开具相关的证明，要写明“结节可暂时不手术，应先进行心脏手术”这句话。类似的情况还有很多，例如“下肢静脉血栓不影响手术”、“患者甲状腺亢进情况稳定不影响手术”等等。
我们总是试图用现代的科学管理技术来管理医学，最后却发现，原有的味道都变了样。作为医生，我们越来越少去思考我们能够为患者做什么，而是我这样做有没有潜在医疗风险。
法律规定的“举证责任倒置”是要求医生提出自己没错的证据，否则就是有错。这要求的是医生在执业的过程当中要多注意证据的制造和保留，从而自证清白。这是因为医疗鉴定会暴力地判决，机动车撞行人，哪怕行人闯红灯机动车也得赔点。
不幸的是，医生永远是那个扮演“责任方”的机动车。
但更不幸的是，最后跑断腿的还是可怜的病人。
为什么国家的职能机构可以缩减合并，医疗的程序就不能优化了？
卫生委和计生委都合并了，医疗程序什么时候也能简化？
我们开始上学的时候理解的最重要的一条准则就是，医生要用自己的知识和经验去分析判断。老师们曾经言传身教我们开局辅助检查的原则是：“先想常见病后想罕见病，先无创检查后有创检查，先便宜的检查后昂贵的检查，想能报销的检查后自费的检查……”等等。
一名长期血压高的患者，假设我们怀疑他可能存在继发性高血压（也就是某些其他疾病导致的血压升高），我们应该首先通过问诊来确定大致的方向，从而开具相应的检查，而不是上来就是“高血压套餐”。的确，用全套筛查是最简单粗暴的方法，也是最有可能获得结果的方式，但那使我们与机器无异，多年的医学培训俨然成了一场笑话。要知道，无论是患者承受的创伤，还是患者的花费都大大增加，然后医生再去用极少数获益的患者去标本自己高超的医术。
我曾经做小医生的时候，一个带我的学霸师兄收治了一名肺癌的患者，他带着我给患者做了全套的体格检查，并且通过查体和胸片发现患者右侧胸腔有大量的积液，于是他便用叩诊的方法（类似于拍西瓜一样，去敲患者的肋间）来判断积液的位置，之后进行了胸腔穿刺，放出了大量的胸水。
我当时非常崇拜这位师兄，因为觉得他就是我心目当中那种思维敏捷，逻辑清晰，药到病除的好医生。但是第二天科里领导狠狠批评了师兄，因为他在进行穿刺的时候，并没有事先通过B超进行定位。
要知道，B超定位并不是穿刺胸水必须的，但是因为科里之前发生过一次医生穿刺胸水穿到膈肌的情况（肋间选择得太低了），因此科里要求每个患者都要进行B超定位之后才能进行穿刺。
曾经某个医院的老专家，通过一个破了皮的听诊器，就发现了一例瓣膜关闭不全的患者。心脏超声的专家重新验证了一下，发现之前确实是漏报了。但是如果这位老专家身处在今天的医疗环境当中，如果没有做心脏超声，只是老专家“听”了一下就进行诊断，如果患者一旦出现问题，鉴定委员会、患方律师就会指着鼻子问这位专家。
你听到了管什么用，别人听到了吗？你有证据吗？做检查了吗？……
我们的医疗也许处在一个快速变革的时代，我们的医疗水平也远高于从前，发现了很多以前没能发现的疾病，也能够治疗以前不能治疗的疾病。但是当我们从原始医学进化到黑科技途中，也许会不由自主地走向另一个极端，那个极端看似是合理、合法、规范的天堂，但实际只是另一个深渊。
为了万一，我们就要牺牲万分之9999？
我们知道，当下的体检越来越多，能够发现很多早期癌症的患者，但也增加了患者的花费，甚至承担相应的风险。
有人会问，这有什么不妥，筛出那些“万一”的癌难道不对么？那不是拯救了一个本要破碎的家庭吗？但反过来想想，因为筛查而出现的意外又能对么？医生总是会关注自己医治成功的患者，就好像患者总会因为治疗失败的家属埋怨医院一样。
我们需要的是更清楚地明确一项操作的获益风险比。
PSA（前列腺相关抗原）是一种敏感度和特异度都非常高的肿瘤标记物，可以说在所有的肿瘤标记物家族当中是数一数二的。它不但能够在体检当中筛查出可疑的前列腺癌患者，还能够作为前列腺癌患者手术后的复发监测指标。
但随着PSA检测的广泛使用，医学家们逐渐发现一个更加令人惊讶的现实，他们发现虽然PSA能够筛查出前列腺癌，但是有更多无辜的没有前列腺癌的患者可能会被筛选出来，并进行前列腺的穿刺检查（经过肛门进行超声，然后穿一针前列腺组织），这些患者不但会面临感染的风险，本身的痛苦（爆菊的痛苦+等待结果的焦虑心情）和造成的医疗花费也很高。因此，只有很少的患者能够从中获益，导致这项持续多年的PSA筛查也遭到了业内的巨大质疑。
每当一项新的体检项目进入人们的视野，医生们总会举例说，某个人就是听了他的话进行了这项检测，才发现的这个病，做了手术就根治了。但是医生不会去提那些因为过度检测出现并发症，或者面临过量的射线辐射暴露的患者。
医生永远不愿提起那些治疗失败的病例，就好像患者总会因为把治疗的成功归结于自己的努力。
我们对于一项检查的获益风险比，实际目前还是依赖于数据。我们能够采用统计学的方法来帮助我们判断正常人接受某项体检的获益，也同时评估患者的风险暴露，但很多人不知道的是，很多深谙统计学真谛的医生也知道在统计学上做出很溜的操作。
这些学者并没有造假，但是他们总会选择对结果有利的结果进行分析。如果他们希望推崇某一项检查的时候，就会选择那些不那么严重的“并发症”来进行统计，导致看上去好像两组的并发症率没有明显的差异。但是事实上，统计学只是一个聪明人的游戏，并不代表真理本身。
所以笔者认为，我们仍然需要一种更加可靠的机器来协助我们判断，能够告诉我们某个患者是否存在高危因素，适合进行筛查。或者某个人最佳的筛查年限是多少。这种机器并不应当是我们所认知到的那些看似客观的数值，例如心理量表，疼痛评分等等，更应该是包括患者主观的感受，客观的指标变化等。
标准化流程即将面临挑战，我们需要更有力量的头脑
SOP是Standard Operating Procedure三个单词中首字母的大写，即标准作业程序，就是将某一事件的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用来指导和规范日常的工作。
每每当我们看到某个医院的SOP时，总会觉得非常专业，非常高大上。笔者认为，SOP将在未来很长一段时间内，仍然作为优秀的管理系统存在。因为这不但能够节省医务人员的教育培训成本，也同样能够简化流程，提高医疗效率，为科研提供规整的数据。
我们很好理解，如果一个科室只做痔疮手术，那么当建立了痔疮诊疗流程之后，从入院到手术刀出院，所有的器材和设备是非常专业化的配备，使得这个科室的医生、护士、护工、保洁人员只要做好这一件事就可以了。我们可以确信，这个科室的医疗效率一定要强于那些既做痔疮，又做包皮，又做阑尾炎的科室。
笔者认为，SOP即将在未来产生进化，而这一切并不会因为政策或者新鲜的想法来实现，而主要是仰仗于新型人工智能的植入。SOP其实本质就是要根据自反馈进行系统优化，但是从中国医患关系，和管理滞后的角度来看，这种优化往往只可能进行工作的复杂化，也就是增加环节而并非减少环节。而它需要一个更有力量的中间人来同时告诉医生和患者——to患者：“我掐指一算，你属于低风险组，不必要的检查不用做了”、to医生：“这个患者属于低风险组，过多的检查没必要开了，出事不会告你。”
我们举个例子，患者年轻20岁，既往没有高血压家族史，既往从来没有心绞痛症状，那么从直觉上来看，我们认为他进行一个阑尾炎手术并发心肌梗死的概率是极低的，医学辅助诊断系统印证了我们的直觉，认为我们无需进行更进一步的心脏检查。
人工智能对于大数据的分析，也许能够给我们一些专业并且客观的答案，告诉我们哪些事情实际不是必须的，哪些并发症发生的概率过低，以至于为了除外这些并发症所做的检查，产生的并发症率都要更高一些。特别是对于医疗这种概率性的科学，它会促使整个系统已经会向更好的方向蜕变，而不是像人类一样，机械化地让演变出越发失控的复杂模式，来管理自己。
也许这种人工智能辅助诊断系统在未来很长的时间内也许都不能取代人而独立存在，但是能够给我们提供更为可靠的判断依据，甚至是法律依据，也能够为人类医生打好“辅助”。
很多医生会反对人工智能的介入，他们会认为，难道我们人类就要靠机器来决定我们的死活么？我们学医十年，就能简简单单地被机器取代么？这太荒谬了！机器哪里懂感情，机器哪里有医生丰富的哲学？
但是鄙夷机器之前，我们首先需要反思自己所做的事情，我们所谓的专业，合理，规范，本质上难道不就是机械化么？我们会用量表来评价患者的疼痛和焦虑，会用结构化的表格来描述患者的症状，用病理的数值来分析患者的肿瘤分期和预后，还剩下多少东西是我们真正从医生的角度给出的主观判断？
其实在我看来，人类一定拼不过人工智能的机械化操作，但人工智能反而能够比机械化的人类进化得更有脑子。
我们最引以为傲的人类直觉体现在很多方面，其中著名的例子就是围棋。但是我们认为只有人类能够理解的围棋，已经被alphago无情地碾压。
手术和围棋一样，靠的也是一种精妙的直觉。如何在患者的皮肤上凭空划开一刀进行布局，决定了视野是否广阔，虽然有无数的定式进行参考，但是面对每一个对手，你也许都会精心设计出最精准的路数。面对患者需要切断的血管，就好似对手一条长龙，在长龙周围落子削减其厚势有时会导致其反噬（出血），而离太远落子会让大龙脱困。除了精确的计算，细节之处更需要直觉，一丝一毫反应了主刀者的怜悯，脾性和心态，仿佛一盘快棋，对手留给你的思考正是生命的倒计时。
当我们发现一个症状的时候，最优秀的医生能够想到几种疾病？能够翻阅几篇文献？但事实上，机器可以在5分钟之内搜索20万篇相关领域的文章，给出一个可能的分析，这是所谓机器的直觉。
Alphago告诉我们，这种直觉，是可以被学习和模仿的，围棋可以，诊断和治疗，哪怕是手术，也许都一样可以。
人工智能诊断技术也许在很遥远地未来才能够彻底取代我们，但是在不远的未来，我相信它可以作为一种令人信赖的好伙伴，像大白一样给我们更客观更理智的分析，让医生和患者双方都能够信服和接受，从而让我们告别那些无谓的医疗浪费和健康损失。
