【接诊情景】
朴某，女，55岁。
主诉：反复发作胃脘胀满烧灼疼痛2年余，加重伴泄泻半月余。
病史概述：患者近两年来多次发作胃脘部灼烧感伴疼痛，曾到处求医治疗，效不明显，近半月来胃脘部胀满嘈杂、反酸不适，并伴泄泻，遂求服中药治疗
刻诊：时有胃脘胀满、反酸烧心伴隐痛，半夜3点左右较重，反酸严重时胃部有抽搐感。
近半月来上述症状加重，食欲比过去差，胃有饥饿感，但食后腹胀，偶有心慌，时嗳气，口干口苦，口不渴，心烦，喜热食热饮，大便稀溏量多而黏，粘在便池上不易冲净，畏冷怕风，头部怕风明显，颈部酸重不适。动辄汗出，失眠，难入睡，易醒。面色㿠白，下眼睑赤红，舌紫暗边尖红，边有齿痕，苔薄白腻，舌中部略黄，左脉沉弦，右脉涩，关动如豆，尺沉弦。
腹诊：触及心下虚软，小腹有咕咕水声。
六经辨证：太阴阳明厥阴合合病，属厥阴。
病机：上焦郁热伤津，中下焦胃虚水饮，水热互结，中焦气机升降失和，表位中风，津伤不养。
核心病机：胃虚而寒热水火互结于心下。
方药：半夏泻心汤合诃梨勒散加味。
【处方】
姜半夏15g，干姜15g，黄连5g，黄芩15g，生晒参片10g，炙甘草15g，诃子肉20g，茯苓20g，防风10g，大枣20g（掰开）。
20剂，日1剂，水煎分2次服。
嘱：调适情绪，避免受寒，不宜辛辣刺激饮食。
【辨析思路与答疑解惑】
〔学生B〕老师，请您讲讲如何辨证吧。
〔老师〕大家归纳一下症状。
畏冷怕风，头部怕风明显，颈部酸重不适，动辄汗出，左脉沉弦，右脉涩，苔薄白，辨为太阴中风，营卫不和，表位津伤不养。
失眠，难入睡，易醒，辨为厥阴病，中焦水热互结，中焦失和，水火不济，阳不入阴。
胃脘胀满，食欲比过去差，食后腹胀，胃部抽搐感，喜热食热饮，舌体胖大边有齿痕，苔薄白腻，脉沉，辨为太阴病，中焦胃虚寒。
偶有心慌，时嗳气，辨为太阴病，饮气上逆
胃反酸烧心，口干口苦，心烦，下眼睑赤红，舌紫舌边尖红，苔中部略黄，辨为阳明病，上焦郁热津伤。
胃痛，嗳气，脉弦，关动如豆，辨为太阴病，中焦胃虚，气机阻滞，升降失和。
触及心下虚软，小腹有咕咕水声，口黏，大便稀溏量多，太阴胃虚水饮。
心慌，大便稀溏量多，舌体胖大边有齿痕，苔腻，脉沉弦，辨为太阴病，中焦胃虚水饮，上逆下趋。
胃脘胀满、反酸烧心伴隐痛，半夜3点左右较重，大便稀溏量多而黏，舌紫暗边尖红，边有齿痕苔薄白腻，舌中部略黄，左脉沉弦，右脉涩，关动如豆，尺沉弦，辨为中焦水热互结，上下不和，水火不运，气机升降失常。
这个病辨下来是寒热错杂的痞证，六经辨证为太阴阳明厥阴合病，属厥阴。
病机为三焦都病，上焦郁热伤津，中下焦胃虚水饮，水热互结，中焦气机升降失和，表位中风，津伤不养。
核心病机为胃虚而寒热水火互结于心下。主方是半夏泻心汤化裁。
〔学生C〕老师，泻心汤类的方子您经常使用，请您跟我们讲讲在这个病中的使用思路吧。
〔老师〕从脉证辨析，这位患者具备寒热错杂、虚实夹杂痞证的基本病机：
上焦郁热，中焦胃虚、水热互结而致中焦不能正常升降阴阳，气机失运。
临证抓住胃虚而寒热水火互结于中焦，气机逆乱，津血俱伤病机而用半夏泻心汤正对病机。
能达到和中益胃养津血、降逆化饮及除痞止泻的目的，不要那么复杂的方子就会很有效的。
