本章主要描述了偏执性人格者的外显和内隐特征，强调他们对于投射防御机制的依赖。其原因包括先天的攻击性或易惹性，和随之而起的对恐惧、羞耻、嫉妒和愧疚的高度敏感。治疗师向偏执型来访者展现对自我的悦纳和缺点的常识，对情感加以分析，但非着眼于防御识别，症状性愤怒的特定病因，避免对来访者的偏执性解释，给予正面攻击，分辨思维和行动的差异，保持咨访界限，展现咨询师的坚定，真诚和尊重。

一、

（1）偏执型人格是指个体习惯性的使用，否认和投射等防御方式，将内部感受投射为外部威胁，这种投射过程中伴有意识的狂妄自大。

（2）“病态”偏执者比“健康”偏执者更为多见，许多具有偏执人格的人可以在自我强度、认同整合、现实检验和客体关系的任意水平都表现正常。

（3）偏执诊断应考虑如下可能性：是否有合理的刺激因素，是否受到别有用心者的迫害，致使来访者前来就诊。

二、偏执者的驱力、情感和气质

（1）重度偏执的个体由于认为痛苦源自外部环境，因此常常不会攻击自己，而把攻击指向他人。

（2）偏执与婴儿期的活跃症状。如不服管教，适应困难，反映过积极负面情绪存在相关，同时也与对刺激高度敏感导致的兴奋过度相互关联

（3）偏执者不仅要与愤怒、怨恨、恶意及其他显而易见的敌意作斗争，还要承受难以抵挡的恐惧。ST将偏执状态总结为恐惧和羞耻的混合体

（4）外表自命不凡的偏执者实际上内心饱受恐惧威胁，对身边的人时刻保持高度警惕。

（5）偏执型来访者在治疗过程中太过专注估摸治疗室的心思，因而忽略聚焦自己的内部体验，使治疗寸步难行。

（6）偏执型来访者难以承受的潜意识内疚心理也使他们难以获得帮助，他们十分担心，一旦治疗师了解他们的内心会对他们的罪恶与堕落感到震惊，排斥或惩罚他们。其实他们潜意识地渴望被揭穿，但却将对被揭穿的恐惧投射成揭穿他人的真实意图。

三、偏执者的防御和适应机制

（1）投射及对投射的否认占据着偏执者的大部分内心世界，基于其自我强度，可将偏执者定为精神病性、边缘型或神经症型。

（2）偏执者普遍需要以投射来应对烦恼，这必然导致他们频繁的使用否认λ作用相似的反向形成。我们每个人都使用投射，事实上普遍的投射倾向正是移情的基础，投射-移情的存在使得分析性治疗成为可能。但偏执者投射的目的是强烈的回避负性态度，这种态度使投射的过程是如此不同，使该过程充斥着全然否认的气息。

（3）弗洛伊德还认为偏执中也包含着强烈的同性渴望。希认为任何形式的渴望对于偏执者而言都是难以承受的危险因素。

（3）治疗偏执者的棘手问题是:判别他们的基本情感与防御后的情感表现之间相距几何、有多迂回。

四、偏执者的关系模式

（1）临床经验表明，偏执者在童年期的成长过程中，自我效能感曾遭受过严重的创伤 :  他们大多反复体验过压制和羞辱等。

（2）在偏执者的成长背景中，极端严厉的批评、反复无常的惩罚、毫不留情地痛斥以及难以取悦的家长都十分常见。儿童可以观察到父母身上多疑、责难的态度，尽管父母声称家人是唯一应该信任的对象，但儿童不难发现父母平日的表里不一——暴虐的内心与友善的外表。

（3）养育者如果难以控制焦虑情绪，子女也容易形成偏执性人格。

（4）偏执症的几种核心要素：①客观现实经常受到扭曲，情感回应常常阴差阳错，因此成员相互间体会到的更多是恐惧和羞耻，较少获得理解和支持 ;②养育者的否认和投射会被子女效仿 ;③原始性全能幻想在家庭互动中得到了强化，这种原始全能感造就了强烈的内疚和混乱情感的基础 ;④家庭成员间的互动丝毫无益于解决问题，只会平添愤怒，还会增加儿童在基本感受和认知方面的困惑。

（5） 如果儿童拥有令人畏惧的父母，且无从知晓如何正确处理自己的感受，便很容易滋生偏执、攻击的性格。

（6）尽管偏执者与人交往时的情绪频繁变幻、戒备心强和敏感多疑，但偏执者却能拥有内心深层的依恋，能够一如既往的保持忠诚，这种爱的能力依然能够使治疗得以继续。

五、偏执型自体

（1）偏执者的两个极端自体表征分别是 : 无能、羞辱、卑微 ; 或者全能、执拗、自得。两极之间的矛盾张力浸润了他们全部的内心世界。无能的自体将伴随对受虐和蔑视的恐惧，自体会费尽心思感受周边环境的危险因素。全能的自体又因为名不副实而不可避免的造成强烈的负疚感，产生大量的“牵连观念”，仿佛天下事事实关己。

六、偏执者的移情和反移情

（1）多数偏执者的移情反应转换迅速、张力十足且负性移情居多。他们时常表现出冷漠、泰然、无动于衷的态度来刺激治疗师。甚至，他们会死死盯着治疗师，临床称之为“偏执的凝视”状态。

（2）偏执者的反移情通常是焦虑或敌对。

七、诊断的治疗意义

  1.面对治疗师偏执者的阻抗，治疗师应该如何做？

①治疗师可以适当地表现幽默感。幽默，尤其是自嘲反映的是“真实”感受，它既非装模作样，也不是诡计多端，因此很可能对来访者具有治疗效用。②治疗师可以运用“暗度陈仓”、“迂回包抄”（根据个人喜好）等方法化解复杂的偏执型防御，揭开其隐藏于后的情感的面纱。③治疗师能够通过识别近期刺激性事件，识别来访者偏执状态加重的原因。应该避免与来访者的偏执对质。④人们的思维与行动之间的有着本质的区别，大脑可以反复思虑憎恶的念头，但不妨碍人性中充满卓越、高尚和创造力。治疗师如果能从敌意、贪婪和缺乏人性等倾向中读出积极的感受，而非将这些观点引起的厌恶付诸行动，会有助于偏执者降低对失控感和罪恶感的恐惧。⑤治疗师必须高度注意界限问题。保持一致性对于维护偏执者的安全感极为重要，缺乏一致的情境诱惑将诱发他们更加确认内心想法可能成真。⑥治疗的关键在于治疗师应明确无误地、坦率地表达个人态度。

八、鉴别诊断

1、偏执性人格，vs精神变态人格

①偏执者具有良好的客体依恋。偏执者认为你和他价值观相同，却能够在困难时对你有所依靠，那么便会对你表现出无比的忠诚和慷慨。

②精神变态人格善用投射机制，却基本不具备共情的能力。

2、偏执性人格vs强迫性人格

①偏执型人格和强迫型人格的来访者对羞耻感的敏感性和既往经历存在差异。强迫者害怕受到控制，偏执者对躯体伤害和情感屈辱更加在意。

3、偏执型心理vs解离心理

①许多解离认同型障碍的个体会同时具备偏执人格，有时治疗师会以偏概全，误以为偏执是个体的全貌，偏执和解离人格的起源都包含有对情感的错误理解，因此个体兼具偏执和解离倾向就十分普遍。

九、阅读推荐

《偏执状态》M

《精神分析诊断》研读