“术后因肺容积减少与漏气影响着呼气容积、呼气流速，从而影响咳嗽能力，PEF可作为有效咳嗽的判断指标，相关研究中128.5L/min为最佳临界值；
当术后患者带有引流管时，气道廓清技术使用未有明确的不良影响，对于未经引流的气胸患者，禁用气道正压、机械/肺内叩击、辅助咳嗽等技术；
对患者肺质量情况（尘肺、中重度慢阻肺、肺纤维化）差的患者，尽量避免过度的吸气正压（如屏气导致肺内压过大、valsalva动作）；
很明确的一点激励式肺活量计(IS)虽然通常用作标准术后物理治疗手段。然而，越来越多研究未能证明围手术期IS在恢复肺功能或降低术后肺部并发症风险方面的任何好处。”
术后肺部并发症（PostoperativePulmonaryComplication，PPCs）是胸外科术后最常见并发症之一，主要包括漏气、胸腔积液、肺水肿、呼吸衰竭、肺不张等，除了术前的预康复，术后训练方式（早日离床活动、肺功能训练、正确咳嗽排痰方法、术后创口与疼痛管理）等也有助于避免术后并发症、提高肺功能。前段时间知行康复群里讨论了术后患者术后咳嗽的相关话题，总结下来主要有2个问题：①结节术后漏气与咳嗽的关系？②结节术后深吸气/咳嗽是否会引起再度的漏气？查阅了相关资料，借此作一些简单的介绍。
肺切除术对咳嗽能力的影响
在胸外科的患者中，手术方式、麻醉方案、术中呼吸肌受损(切断、撕裂)和膈神经损伤都会导致直接膈肌功能障碍，在术后，膈肌的机械效率也可能因胸膜粘连或胸壁结构的短暂变形而受损，这也是在腹部或胸外术后患者出现限制性呼吸模式异常，这次都是影响咳嗽功能的因素，除此之外术后疼痛、漏气、胸腔积液以及胸腔引流管的存在也影响着咳嗽功能。
问题1 结节术后漏气与咳嗽的关系
术后由于吻合面多，可能出现术后肺漏气的情况，同时术中常挤压肺叶以扩大视野，游离气管时常损伤或刺激肺门及支气管，反射性地引起呼吸道分泌物增加，使有效呼吸面积减少。所以通常在术后肺漏气情况下患者更容易出现痰液潴留的问题。怎么去衡量漏气对咳嗽能力的影响呢，在目前，仅有少数指标用于评估术后咳嗽能力，如测量排痰量和SCSS（半定量咳嗽）。然而，不同患者的排痰量有很大差异。因此需要一个客观的量化指标来评价咳嗽能力。PEF可以反映呼吸肌的力量和气道的通畅性，其已证实在健康志愿者、神经系统疾病和机械通气患者中具有很好的评价效果 。若普通机械通气患者PEF＜60 L/min，神经肌肉疾病的机械通气患者 PCF＜160 L/min，提示可能撤机失败。在Liu的关于呼气峰流速在评价肺部手术患者咳嗽能力中的价值的研究中，PEF的最佳临界值128.5L/min。
问题2 术后深吸气/咳嗽是否会引起再度的漏气？
Aguilo研究了NIV对肺气体交换、呼吸模式、全身血流动力学和胸膜空气渗漏的短期影响，结果显示NIV不增加死腔与潮气量的比值，也不显著加重胸膜漏气。Barbara在肺癌术后高危患者的术后吸气肌训练加上呼吸训练和早期活动可改善氧合：一项随机对照试验中，实验组和对照组气胸发生率分别为53%（n=18）和35.3%（n=12），未排除IMT导致持续漏气的可能性，但是他们表示在IMT下的漏气水平没有超过咳嗽做的下产生的水平是相对安全。Gonzalo在关于肺切除患者的胸部物理治疗的研究中提到术后的治疗通常包括深呼吸练习和早期活动，但是越来越多的证据表明激励式肺活量计对于胸外术后PPCs的预防没有明显的作用。相关证据中，剧烈咳嗽有增加胸膜漏气的风险。
总结
术后因肺容积减少与漏气影响着呼气容积、呼气流速从而影响着咳嗽能力，可以用PEF作为判断指标，相关研究中128.5L/min为最佳临界值；
当术后患者带有引流管时，气道廓清技术使用未有明确的不良影响，对于未经引流的气胸患者，禁用气道正压、机械/肺内叩击、辅助咳嗽等技术；
对患者肺质量情况（尘肺、中重度慢阻肺、肺纤维化）差的患者，尽量避免过度的吸气正压（如屏气导致肺内压过大Valsalva）；
很明确的一点激励式肺活量计(IS)虽然通常用作标准术后物理治疗手段。然而，越来越多研究未能证明围手术期IS在恢复肺功能或降低术后肺部并发症风险方面的任何好处。
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