尊敬的各位主任，护理同仁，大家下午好！首先感谢主持人的精彩介绍。以上各位大家讲的内容非常的精彩，大家听得非常的专注。听了一整天的课，大家一定非常辛苦。下面提问大家一个问题?咱们从刚刚懂事开始，父母老师一直教育我们要追求真，善和美。我想问一下大家真善美代表的是什么?以上各位大家讲的内容就是科学知识，即科学，也就是真，下面我和大家要分享的沟通技巧的，是人文知识，就是善，当我们真和善做到了，有科学知识，有人文关怀，自然就可以体会到美，即艺术的享受。真善美。即科学，人文和艺术，医学是一个依赖道德而是存在的职业，他以助人为目的，以维护生命、发扬人道为职责，这个职业本身就是善。医学伦理与职业道德是医学的精神动力和价值导向。我们问什么与患者进行知情同意沟通？首先是医学伦理的基本原则的要求，医学原理基本原则有四个，分别是不伤害原则，是指在医学服务中不使病人受到不应有的伤害。有利的原则，是指把有利于病人健康放在第一位，并切实为病人谋利益。第三个原则是尊重原则。尊重原则是人际交往中的基本准则，医学伦理中的尊重原则是指医患交往时应该真诚地相互尊重，并强调医务人员尊重病人及其家属，尊重原则有狭义和广义之分。

       狭义的尊重原则要求尊重病人的人格，强调医务人员把病人当成人来看待。不允许重病不重人，不允许做有损病人人格的事，人格权，是一个人生下来即享有并受到法律道德的肯定和保护的权利。我在我国依据现行法律和伦理文化传统，每一位公民都享有如下的人格权利，如生命权，健康权，人格尊严权等等。

       从广义上说，尊重的原则还包括自主的原则，即尊重病人的自主性，保证病人在能够理性的选择诊治方案时的自主选择。自主原则的具体形式是尊重患者的知情同意权。

       知情同意权可以从两个角度理解，一方面是义务论的角度，即尊重患者的自主权，因为疾病各个环节都直接关系着病人的身心健康乃至生命，他有权获悉与自己疾病诊治相关的一切信息，并根据自己的利益和判断自主地做出选择。医护必须尊重和维护病人的知情同意权。

    另一方面，后果论角度，即履行知情同意，可以协调医患关系，更好的维护患者的利益。确认和尊重病人知情同意权，为处理好医患双方复杂的权利义务关系提供了保证，有利于医患双方进行真诚的交流，有利于医疗服务质量的提高，有利于医疗纠纷的防范和处理。

       近些年来，有些人对知情同意的理解，产生了歪曲，将知情同意作为医生规避责任，患者承担责任的手段，这无疑是错误的。在知情同意的过程中，患者的选择并不是真正自由的，一方面，患者并不懂得一些知识，再选择在之前所有信息完全依赖医生的告知，另一方便患者由于患病，存在各种情绪和压力，分析和判断能力自然会受到影响，在这种状态下做出的选择并不一定理想可靠。这就决定了在知情同意中医生责任的必须性和合理性，为医务人员的作为留下了一个价值空间和讨论空间。

      医学伦理中关于病人的知情同意追求的是比较理想的状态，即病人或其家属完全知情，并做出有效同意。完全知情是指病人获悉他做出承诺所必须的一切医学信息，及通过医护翔实的说明和介绍，对有关询问的必要回答和解释，病人全面了解整治决策的利与弊。

      有效同意是指病人在完全知情后，自主，自愿，理性的做出的负责任的承诺。

       有效同意的必要条件包括，首先是具备自主选择的自由合法身份。具备正确接受病情信息的必要的认知能力。具备进行理性选择的必要的分析推理的能力。患者的自由合法身份可以从法律的角度进行判断。患者的认知理解能力和分析推理能力，需要医护在沟通过程中进行考察，分析和判断。因此，患者的知情同意并不能简单理解为得到患者或其家属的签字，而是在为患者提供充分告知的基础上，本着尊重患者，维护患者利益的角度，结合实际条件，与患者及其家属协商一种医患双方同意的理想的决策，可见知情同意绝不是推卸责任的手段，而是尊重病人的自主权，绝不意味着放弃或者减轻自己的责任，也绝不意味着简单听命于病人的任何意愿和要求。

       刚才咱们谈为什么要进行知情同意？下面呢，咱们讲一讲和谁谈的问题。我想问一下在座的各位，当你和患者进行知情同意沟通的时侯，你选择和谁进行沟通呢？是和患者，患者家属还是和患者及家属一起呢？在实际的工作过程中，我喜欢或者习惯和患者及患者家属一起进行沟通。好多人会问我为什么要和患者进行沟通呢？这里有两个原因。第一个原因就是通过与患者沟通，给与心里支持，可以查言、观相、会意。看看是一个什么样的人。在实际生活过程中，我们往往容易看，但是不容易见。比如说我们看到苹果落地，牛顿看到了苹果落地见到的是万有引力，见地不同。纸动的实验。人与人之间的不同就在于见。看到的听到的都是一样的事情，但是区别就在于见地。通过与患者面对面的沟通，我可以看到，患者是一个什么样的人？他的依从性如何？他的家庭支持又是什么样的？譬如说，有的人一进来坐在办公室，一句话也不说，低垂着头，甚至有人一开口就掉眼泪了。还有的人一副病容的样子。我知道他已经被癌症惊吓住了，这时我会有目的的给予她心理的支持。你不是病人了，患者往往瞬间就瞪大双眼?安？不是病人了？病已经切掉了，没有病了你还是什么病人？真的很神奇，大家可以回去实验一下，进来的时候病恹恹，出去的时候换了一个人。心理神奇的力量。还有人，一开口就问，护士长，我还能活几年？我会反问？你想活几年?具体化技术。关注当心。先开开心心活好每一天，老天爷说了算，对不对？怎么样？我为什么会的癌症?乳癌患者，端午节我还在打工，怎么说得癌症就得了？通过沟通，发现患者不合理的认知，有意识的改变患者不合理的认知，痛苦来自与比较，乳癌的治愈率接近90%，肝癌?肠癌?又比如有的患者主动积极地询问有关置管的内容，我知道他的信息准备的比较充分，比较积极的人，我可以直接询问他还有什么问题。还有的人，进你说什么他就好好好，这种人，我知道他的接受能力比较差，不一定听进去，我就会反复讲，重要的事情说三遍。还有的人一副漠然的样子，一切都由家属说了算，我知道这种人，他的社会支持力量比较强。重点做好家属的宣教非常重要。第二个原因就是我们常说的漏斗效应。漏斗效应指的是信息在传递过程中，会呈现一种由上而下的衰减趋势。比如一个人心里想的是百分之百的信息，但用语言表达出来的往往只有80%，而当这80%的信息进入别人的耳朵时，可能只剩下60%，真正能够被人理解消化了的东西大概只有40%，等到这些人遵照领悟的40%，具体行动时，已经变成了20%了，这就是沟通的漏斗造成的。为了保证沟通信息的有效传递，所以我一般喜欢直接和患者进行相关信息的沟通。

      咱们再来谈一谈知情同意谈什么的问题。一般的知情同意书包括四大块的内容。咱们这个PICC知情同意也不例外，首先，第一部分是适应症，第二部分是优点，这三部分是可能出现的并发症，这四部分那是其他情况说明。在实际的沟通过程中，往往第一部分适应征和优点是我一带而过的内容，重点的内容是可能出现的并发症及其预防。适应症也就是说我们为什么要进行PICC置管。对癌症患者来说，我们往往给他解释，需要间断的，不定时的进行一些输液治疗，为了方便保护患者的血管吧，我们需要那一些特殊的药物，从中心静脉给药。这里我会举一个红墨水的例子。告诉患者为什么PICC可以保护外周血管。优点的也是一句话带过，相信我们给你们采取的措施，一定有好处的，没有好处，我们不会给你们应用。重点的内容就是可能出现的并发症，在并发症过程中，我重点讲的就是导管堵塞及血栓形成，其次就是静脉炎和感染。导管堵塞和血栓形成我会用一个流水不腐，户枢不蠹的例子来进行。重点之重点是如何预防，我会告诉患者3个多一回，即多喝水，多握拳，多活动。一周一回来。在这个沟通的过程中，我们也需要有一些技巧，首先就是一个首因效应。往往我们容易记住最先被告知的内容，所以说我们要把重点的内容，首先讲。第二个内容要注意简化信息，信息不要太多，这么多的医学知识，让患者短时间内记住是不太可能的，所以尽量的简化，比如三多一回，患者往往容易记住。再就是要运用重复的技术，我们说重要的事情三遍。信息具体明确:的重要性，要告知患者知其然还要知其所以然。例如置管上臂不能洗澡，我们就要告知为什么不能洗澡，洗澡后可能发生哪些并发症？每天握拳，要具体到每天握拳多少次。在患者的认知世界中，他往往意识不到问题的严重性，我们要说的具体和详细。

      最后再谈一谈怎样沟通，怎样沟通，有两个具体的要求，一是作为我们医护人员的要求。首先就是要用心。现代临床医学之父，行医是一种使命，而非行业，这项使命要求于你们的是用心要如同用脑，用心用脑的沟通，医患沟通首先是心灵的沟通。二是精神状态，平旦，平静，专注。三是共情和换位思考，因人，因时，因地。

     医学之父希波克拉底还说过，医师有三件宝及语言，药物，手术刀，我们在沟通的过程中需要语言风格和患者一致，同时呢给患者以积极、开放、建设性的，鼓励性的，支持性的语言支持，同时还可以使用一些非语言的方式与患者进行沟通。说到沟通，还牵涉一个倾听的问题，在倾听的过程中，采用3V+B的模式。注意视觉和目光接触。注意声音的性质，通过打电话我们可以感受到对方是真诚的，热情的声音。对患者表达出我真的对你说的很感兴趣。同时要注意言语的跟踪，跟随他们的故事，倾听他们的倾诉，这才能真正达到有效的沟通。