神经内科医生：除颤充电200J。
老师：充电完成！大家让开！
电流穿过患者身体直接引起全身骨骼肌抽搐。
神经内科医生：继续CPR（Cardiopulmonary Resuscitation，心肺复苏）！多少时间了？
Templar：30分钟！
？：不行了，已经超过极限时间了。
—————7小时之前—————
Act 1 “The First Wave of Impacts”（第一波冲击）
Dec.18th 22:00
Ns. Edison “Templar” Zhu
Shanghai Renji Hospital,ER
？：你申请夜班的原因是什么？
Templar：你应该知道的。
？：我只知道你不是为了某个人。
Templar：我只是为了让我自己经历更多。
？：呵呵，不管是怎样的原因，这次的挑战会严峻一点。
Templar：预感嘛……不过ER的夜班太平静的话就没有意义了。
？：毕竟是你研究最多的学科。既然这样的话。
Templar：Just Do It！
—————30分钟之后—————
老师：EMS（紧急医疗服务系统，Emergency Medical System）来电，说有一名19岁的男孩子从南汇赶往这里，拟诊是Peritonitis（腹膜炎）。
？：年纪这么小就Peritonitis，很可能是由于Appendicitis（阑尾炎）引起的。
Templar：但是EMS的诊断一向是很混乱的，也许是Acute Abdomen（急腹症）让EMS认为是Peritonitis？其实打个“腹痛待查”更好。
Ambulance到达，急救人员说那孩子右下腹有个包块，McBurney点（+）（麦氏点，有压痛或反跳痛是Acute Appendicitis的重要体征），体温偏高。普外科迅速作出剖腹探查的决定。
22:45 一名青年妇女来丈夫陪同下来到预检台，主诉右下腹疼痛，怀孕16wk，变换体位无缓解。老师通知妇科医生下来急诊，我对妇产科一向不擅长，不过冥冥之中感觉有点异常。30分钟之后的CT显示此人很有可能是Ectopic Pregnancy（宫外孕）。
22:50 来了一名因为溜冰摔跤入院急诊的孩子，因为这孩子是屁股着地，所以我准备给他骨科的挂号单。但是突然他说肚子疼，我又给他挂了个普外科。在场的医生和护士都觉得有点奇怪，因为这时候最有可能的是脊柱的Compression Fractures（压缩性骨折）。但是一个小时后的CT给了我们一个意外的结果：Mesenteric Hematoma（肠系膜血肿），这应该是有腹部外伤史的人才可能出现的问题，震伤的吗？
23:10 76床的家属要了一支体温计，3分钟后示40.7℃。
？：我感觉这个人估计危险了。
Templar：因为有Cephalitis（脑炎）的可能？
？：应该还不止这样，家属说患者的电解质检查有Hypokalemia（低钾血症），现在的补液一安定维持为主，如果后面有其他神经症状的话就糟糕了。
23:15 76床家属说患者抽搐了，我跑过去，患者睁着眼睛，呼之不应。触摸颈动脉，还有脉搏，神经内科医生量了下血压：120/70 mmHg。
？：最担心的事情还是发生了。
Templar：Febrile Seizures（高热惊厥）……
？：Templar，我有预感，这个人可能是ER今夜最难处理的人。
Templar：不单单是D那么简单吧……
23:17 Ambulance直接送来一名中年男性，有Gastroduodenal Ulcer（胃十二指肠溃疡）史8年，说其19点喝了一碗粥后开始有各种消化道症状，20点开始腹痛，呕吐物都是晚饭，不是深红色的液体，大便成形，呈深褐色。腹部触诊感觉有Board-like Rigidity（板样腹）（板样腹是急腹症的三大典型症状之一）。虽然从主诉和疼痛时间上看不能确定是DU（十二指肠溃疡）还是GU（胃溃疡），但是患者说以前胃镜做下来是十二指肠球部溃疡……
23:20 EMS说有一名中年男性AMI（Acute Myocardial Infarction，急性心梗），于是我们迅速从EICU紧急调来了一台ECG（Electrocardiogram，心电图/心电监护）。结果等Ambulance来……
Templar：我说吧，EMS的诊断一向很混乱。
？：晕厥+手足抽搐就打AMI，这分明是Epilepsy（癫痫）啊……
23:30 Ambulance再次送来一个患者，表现为四肢抽搐，背部疼痛，Fever。询问家属，得知患者有Ankylosing Spondylitis（强直性脊柱炎）、Pulmonary Fibrosis（肺纤维化）、Fungal Pulmonary Inflection（真菌性肺部感染）。此人直接交给内科处置，据医生事后说，此人家属及其纠结，光CT就做了一个小时。
之后稍许平静点，都是一些能够走过来的患者，大多以Cholelithiasis（胆石症）、Flu（流行性感冒）、Urolithiasis（尿石症）和Stomachache为主，但也不乏产前宫缩的、群殴外伤的、被恶犬咬的、皮肤过敏的。当中有被狗咬和被人咬的各一例，都被送至浦南医院，因为那里是浦东新区狂犬病定点中心；而皮肤过敏的都送至新华了。那些打群架外伤的小喽啰们都分散到眼科、整形外科（手颌面外科）、神经外科和骨科这些科室去了，据老师说，整形外科缝一针的钱相当于其他外科100针，夸张的吧……期间顺便还把咖啡和夜宵解决了，向小汤哥以及各位老师请教各类问题。当然这些不是本文的重点内容。
但这些都只是暴风雨前的宁静……
Act 2 “The Dawns Here Aren't Quiet ”（这里的黎明不太平）
Dec.19th 02:40
Ns. Edison “Templar” Zhu
Shanghai Renji Hospital,ER
EMS说有一名Stroke（ 脑卒中/中风）的中年男性要送过来，病情复杂！
Templar：Stroke的分类主要是缺血性和出血性，广义来说就是CI（Cerabral Infarction，脑梗塞）和CH（Cerabral Hemorrhage，脑出血），但是处理方法是不同的。ER处理这个应该还是很熟练的，毕竟这个经常发生。
？：但是EMS说病情复杂，那这程度就不平常了，跟着老师小心处理。
3:00 Ambulance呼啸而来，平车刚进ER就弥漫着一股酸臭味。Vomiting（呕吐）+Coma（昏迷）+HTN（Hypertention，高血压：190/110mmHg），典型的CH症状，同时一听就知道有气道分泌物堵塞气道的声音。拖到91床的位置，迅速打开气道、吸氧、开放静脉通路速滴Mannitol（甘露醇）降颅内压、备Suction（负压吸引）吸痰用。患者的整体情况很不好，全身皮肤有弥漫的疮疤、Purpura（紫癜）、Edema（水肿）、嘴唇上的伤口还在流血，难怪EMS会说病情复杂。这种情况我还是第一次见过，虽然有点异想天开的感觉，但我能想到的只有一种可能。还是问一下家属吧。
Templar：请问一下，病人是不是有白血病？
家属很惊讶，点头承认。
CML（Chronic Myelogenous Leukemia，慢性粒细胞性白血病）+Pemphigus（天疱疮）+DM（Diabetes Mellitus,糖尿病）+HTN+CH，果然是这条线，恐怕Osteoporosis（骨质疏松症）也有吧。既然有Pemphigus，Penicillin（+）（青霉素）也在意料之中了。由于病情复杂，等我们处理完，已经3:50了。
4:30时急诊ECG示：Sinus Tachycardia（窦性心动过速）、PAB & PVB（Premature Atrial/Ventricular Beat，房性/室性早搏）、ST-T段改变。
后来看了一下4:10拍的CT，倒吸了一口气，只能看见颅内大量出血，50%左右的面积是白茫茫的一片，神经内科医生轻轻地说了一句：12小时，这句话的含义相信大家都懂的。
4:30 76床的家属让我给她一只体温计，返还后显示41℃。
4:45 EMS在送来一名CH的老太太，刚戴上手套准备接人时，发现神经内科医生正在给76床做CPR，马上叫上3位老师加入抢救。触摸颈动脉已经没有搏动了。
神经内科医生：等我到的时候，心跳呼吸已经停了。
ECG显示细微的Vf（Ventricular Fibrillation，室颤）。
神经内科医生明显已经累了，于是换我上去做按压，两个老师一个推抢救车，一个在捏呼吸囊。
一个家属明显情绪很激动，哭天喊地的声音引来了众多围观者。
Templar：10分钟！
神经内科医生：心三联（Adrenaline（肾上腺素）+Lidocaine（利多卡因）+Atropine（阿托品））各一支静推！
同时她看了一下患者的瞳孔对光反射，散大固定。
Templar：15分钟！
我停下来，再次触摸颈动脉，没有搏动，ECG仍然显示细微的Vf，继续按压。
神经内科医生：Adrenaline 5mg静推！
一针注入……而我继续按压。
Templar：20分钟！
神经内科医生：准备Defibrillator（除颤仪）。
老师：真准备用？
神经内科医生：那还有什么办法？试试看吧。
等除颤仪推来的时候，CPR已经持续25分钟了。
神经内科医生：除颤充电200J。
老师：充电完成！大家让开！
电流穿过患者身体直接引起全身骨骼肌抽搐。
神经内科医生：继续CPR！多少时间了？
Templar：30分钟！
再次评估，ECG显示Asystole（心搏停止）。
神经内科医生：除颤充电360J。
老师：等一下！好了！大家让开！
就这样执行了两次360J的Defibrillate后，开始拉ECG，一直线。
这些事情完成后，我已经做了近40分钟的按压。
整个抢救过程持续近50分钟。
5:30 76床被宣布临床死亡。
之后的一小时内，家属开始和神经内科医生、保安发生争执。这时一名泪眼婆娑穿着黑色羽绒衫的男子到我们办公室，让我们准备复印病史。我们正纳闷了，这是行政总值班该做的事吧？打电话给总值班，没人。家属要把平车推出去，被护工师傅和保安拦了下来。再打电话给总值班，值班室的人说总值班早在ER了。
…………………………
好不容易把家属安抚好，复印好病例，总值班和死者女婿签完字，准备去太平间办手续，之前那个哭得很厉害的家属硬是把平车推出ER。老师说接下来的事就让总值班去解决吧。
当我们终于把这事解决了，想休息一下时，从未想过老天这次会让我的ER夜班实习经历尤其深刻。
Act 3 “Aftermath”（余波）
Dec.19th 06:30
Ns. Edison “Templar” Zhu
Shanghai Renji Hospital,ER
6:30 EMS说送来一位身份不明的老年男子，车祸外伤。人送过来的时候神志还算清醒，就是头颅外伤严重。我好不容易问出了他的姓名和年龄，而在一旁的老师也在他的衣服口袋里找到了手机并通知到了他的女儿。就这样，患者的身份问题得到解决。胸外科、神经外科、骨科的医生会诊了一下，结论是主要问题在于头部的创伤。
6:50 在我在处理那个车祸外伤的患者时，93床的老太太因为MOF（Multiple Organ Failure，多器官功能衰竭）被宣布临床死亡。
7:04 神经外科医生对我说，你们要Triple Kill了！原来91床出现Respiratory Arrest(呼吸停止)，还是那个神经内科医生让老师把最大剂量的呼二联（Coramine（可拉明）+Lobeline（洛贝林））和心三联加入补液中，我触摸了一下颈动脉，发现没有搏动，通知医生后她开始做CPR，但是没想到第一次按压就听到了“咔嚓”一声——Sternum Fracture（胸骨骨折），原因也很明显：Osteoporosis。和家属沟通后家属同意放弃抢救，只靠药物维持。我在旁边监测生命体征。从Respiratory Arrest到Asystole，只坚持了36分钟。
7:40 91床被宣布临床死亡。
而在重症留观区那里，重2床于7:45因Respiratory and Circulation Failure被宣布临床死亡。
8:00 夜班交班，本以为交完班就结束了这次夜班实习，但是……
8:30 在抢救室床边交班的我们突然听见门外的主任的声音，又送进来一个Cardiac Arrest（心跳骤停）的，原发病AMI+CI+DM+VD（Vascular Dementia，血管性痴呆），据说家人从发现患者失去意识到医院花了1个小时，主要原因是Ambulance没有到，于是他们自己送来了。我们心里都知道是什么，主任也说这个肯定救不活了，那接下来的事大家懂的，主任按压，队友捏呼吸囊，我做连接ECG和补液管理，老师则记录心电图，那个人于8:40被宣布临床死亡。
8:45 收拾东西，下班。
没上过ER的夜班很难体会到那种氛围。不像在急诊补液那种忙乱，那种紧急如果没有敏捷冷静的头脑是很难胜任的，有时甚至需要一种直觉。这次夜班一共4个D病例+交班时1例，其中3例的抢救我有直接参与。同时也体会到家属、医务人员对死者的不舍和敬畏。以上是我在ER的夜班实习记录。
