人格障碍的咨询计划最为完整地体现了认知行为疗法“先治标再治本，先关注当下再回顾过去”的治疗路径。

这就是说人格障碍的咨询首先要关注患者当下存在的各种人际关系问题、社会功能损害问题，解决这些问题中存在的自动思维、情绪和行为问题。

在这些问题得到较好的处理之后，把心理咨询引向深入，心理咨询从自动思维阶段稳步推进到中间信念，直至核心信念阶段。

由于人格障碍咨询会谈持续的时间长，加之各种人格障碍的表现差异非常大，我们无法制订一个比较明晰的咨询会谈计划。

在这里，我们简单地说明人格障碍咨询的各阶段安排，每个阶段的会谈时间需要视情况而定。

第一阶段：个案评估与适应治疗

心理咨询开展之前的第一项工作就是经由评估性会谈对患者的心理问题进行评估诊断。

咨询师通过咨询会谈、心理问卷测评以及自我监控报告等方式搜集各方面资料，结合DSM-5诊断标准对患者是否存在人格障碍进行诊断。

需要注意，患者存在人格障碍的同时，还可能罹患其他心理疾病，如焦虑症、抑郁障碍、物质滥用等。

在搜集资料方面，对于人格障碍来说，咨询师需要重点搜集患者的个人成长史。搜集资料的时候，我们不仅需要了解患者与重要他人的关系、与重要他人互动中发生的一些重要事件，患者所经历的创伤事件等，更重要的是了解患者对这些事情的认知解读、情绪体验和行为反应。

心理咨询师需要了解患者在与重要他人相处过程中的心理行为方式（即补偿策略）的形成过程。简单来说，作为咨询师仅仅聆听患者的成长故事是不够的，我们还要了解患者对这些故事的解释和行为反应。

对患者的问题有充分了解之后，进入正式心理咨询之前，咨询师需要对患者进行心理教育，让患者了解心理咨询的进程，理解自己的人格障碍和其他心理问题的形成原因，以及心理咨询师将通过什么样的方法来帮助他，与患者协商具体的咨询目标，讨论咨询关系，与患者签订有个咨询设置和咨询关系的咨询协议。

这里就咨询关系协议的签署做一个说明，由于患者存在人格障碍，患者与咨询师的关系会存在这样或那样的问题，这些问题就是患者人格障碍的具体表现，但患者往往不会这么看待它。这就容易带来咨询纠纷、投诉，甚至成为法律问题。

另外，混乱的咨询关系也容易把咨询师拖入其中，扰乱咨询师的正常生活，让咨询师不堪其苦。

因此，用协议把咨询设置和咨询关系明确下来，对于保障心理咨询能够稳定并持续下去是非常必要的。

第二阶段：自动思维阶段

咨询关系问题和患者生活中的人际关系问题都是患者人格障碍的具体体现，患者在生活中怎么对待重要他人，患者在咨询中就会怎样对待咨询师，咨询师与患者建立正常的咨询关系就面临非常大的挑战。

心理咨询师需要接纳患者，接纳患者人格障碍症状的各种表现，如怀疑敌对、沉默寡言、情绪反复等，还需要提供抚慰，安慰患者因为其童年事件而受伤的心灵，满足其童年未能获得的温暖、关怀、尊重和肯定。

心理咨询师需要在共情的基础上面质，让患者看到自己的认知、情绪和行为反应可能是有问题的，为患者的改变提供动力和创造空间。

心理咨询师需要在对患者进行抚慰的基础上做出限制，咨询师不能无限制地满足患者的所有愿望和需求，跨越了咨询关系的界限。患者在咨询师身上获得的满足太多，就不利于其与生活中的他人建立良好的人际关系，也不利于咨询师对其私人的生活空间和边界的维护。

尽管自动思维阶段的会谈可能会涉及患者学习、工作、生活中的具体问题，但更为重要的是患者的亲密关系、亲子关系、职场关系等方面的问题，以及患者与咨询师关系的问题。

对于患者学习、工作、生活中的具体问题，咨询师除了改变认知和情绪体验以外，有可能会涉及问题解决技能方面的训练。

在咨询师及时处理患者的实际问题后，应当把人际关系问题会谈作为咨询会谈的重点。

人格障碍患者的人际关系包括两个方面：一是咨询关系，二是生活中的各种人际关系。咨询师有时会与患者讨论其生活中的人际关系，有时讨论咨询关系。如果咨询会谈中两种关系问题都存在，咨询师应当优先讨论咨询关系，并把咨询关系问题与生活中的关系问题联系起来，帮助患者认知到咨询关系问题与生活中的关系问题是相同的，它们都是人格障碍的具体表现。

与患者讨论咨询设置或咨询关系问题时，要注意：

（1）把咨询关系问题与患者生活中的关系问题联系起来，让患者认识到这两种关系问题存在共性，不是由咨询师引起的，而是患者的为人处事方式造成的；

（2）把患者在咨询关系问题中的认知、情绪和行为反应与患者的核心信念和补偿策略联系起来，咨询师可以通过心理教育或解释策略让患者认识到这些想法和做法不是对当下情境的真实反映，而是被旧的信念和行为方式所左右；

（3）心理咨询师应用自动思维技术（如发散思维、控辩方、行为实验），帮助患者对咨询设置和咨询关系做出新的认知、情绪和行为反应，并与患者讨论调整与咨询师之间的互动方式；

（4）咨询关系问题与生活中的人际关系问题之间存在一个最重要的区别是心理咨询师是关系中的当事人，患者对咨询师的言行有误解的时候，咨询师作为当事人可以提供反馈，告知患者自己的真实想法，这有助于修正患者的认知。一个有着健全人格的心理咨询师对患者的一些不具建设性的沟通方式（如攻击、回避、反复）能够接纳和恰当处理，使得咨询关系能够得以维系下去。而且咨询师的这种做法也是示范，启发患者应用这些做法处理生活中类似的人际互动情形。

通过咨询关系的讨论，咨询师和患者之间相互调整相处的方式，使得咨询关系逐渐变得更和谐，虽然这比较耗时，需要长时间的会谈次数才能达成。在与咨询师相处的过程中，患者学到了新的认知和行为方式，咨询师可以建议患者把这样的经验应用到日常的人际关系中，改善生活中的人际关系。改善生活中人际关系需要逐步做，先改善与某个人的关系，取得经验后再逐步改善与更多人的关系。

经过咨询关系或生活中人际关系问题就事论事的讨论，讨论具体人际互动过程中的认知与行为，修正患者的自动思维和行为反应，通过自动思维技术的应用，患者会改变认知和行为。这样，患者在咨询关系和日常人际关系中的情绪体验会变得更加积极或正面，消极或负面情绪体验减少，患者与他人的人际关系得到显著改善，自动思维阶段的咨询就可以结束了。

第三阶段：中间信念阶段

中间信念阶段的咨询会谈，依然聚焦于各类人际关系问题的讨论。与自动思维阶段不同的是，在中间信念阶段，咨询师与患者重点讨论的是患者的为人处事方式（或者是DSM-5人格障碍中所称的心理行为方式）。患者旧有的为人处事方式实际上是在负性核心信念的基础上发展出来的，经过自动思维阶段的实践证明这样的行为方式是没有适应性的。在自动思维阶段积累的经验基础上，中间信念阶段主要旨在帮助患者建立新的为人处事方式，把患者原来僵化的、不适应的补偿策略改变为灵活的、适应性的应对策略。

虽然中间信念阶段的咨询会谈的主要话题还是人际关系中的各种问题，但它与自动思维阶段不同，自动思维阶段的会谈主要是就事论事，就每个具体的人际关系情境讨论认知内容和具体行为的改变，中间信念阶段讨论的是认知信念和行为方式的改变。在中间信念阶段，认知观念取代了具体的认知内容，行为方式取代了具体的行为反应。

在这个阶段，咨询师和患者先要识别旧有的为人处事方式（补偿策略），并且要认识到这些为人处事的方式是无效的，需要修改；然后在自动思维阶段的经验基础上提出新的为人处事方式（即应对策略），这个新的为人处事方式的具体表述就是中间信念的内容，帮助患者提出关于为人处事的新信念（新的态度、假设和规则）。

一旦提出新信念，咨询师和患者的工作就是检验新旧信念（或为人处事方式）的有效性和适宜性，看什么样的信念更能够带来患者期望的人际关系结果。在患者的为人处事方式的行为试验中，咨询关系试验也是整个试验的组成部分，在这里，咨询师可以反馈其在患者应用新旧处事方式互动时的感受，咨询师的反馈可以让患者认识到新方式是更好的、更合适的。进而他更愿意将这样的方式应用到其他的人际关系中。

患者把新的信念应用于人际关系的行为实验中时，咨询师需要给予其鼓励和肯定，指导患者更好地执行。一旦患者习惯应用新信念和新的处事方式处理各类人际关系，并能获得良好的人际关系和互动结果，中间信念阶段的咨询就结束了。

第四阶段：核心信念阶段

患者有关自我和他人的核心信念是人格障碍的内核，心理咨询只有修正患者的负性核心信念，患者才能从根本上被治愈，当患者的负性核心信念被正性的核心信念替代，并在正性核心信念的支持下形成与文化和社会背景吻合的心理行为方式时，人格障碍患者就变成了人格健康的个体，心理咨询的目标也就实现了。

核心信念阶段的主要任务就是修正患者的负性核心信念。在自动思维和中间信念阶段，心理咨询师通过相应的认知行为技术矫正患者的认知和行为，逐渐消除负性核心信念对其人际互动和生活的影响，并用符合实际的、更有效且有用的认知和行为加以替代。在新的认知和行为的基础上，患者的人际关系和社会功能得到修复。人际关系的好转和社会功能的修复为患者积累了正面的经验，患者通过这些正面经验会发现，自己原有的对于自我和他人的信念是歪曲的，不符合实际。

核心信念阶段的咨询就是要在前面两个阶段的基础上，在两个阶段累积的正面经验的基础上，修正原有的负性核心信念。在这里，心理咨询师需要识别和指出患者的负性核心信念，并应用认知行为技术（核心信念监控、核心信念作业表等）让患者认识到原有的核心信念是歪曲的，然后基于前面咨询累积的正面经验提出新的、正性核心信念。

提出新的正性核心信念后，在这个新信念的指导下进行试验，验证新的信念的有效性。以新信念指导下的行为试验结果说明信念的有效性，患者对正性核心信念的相信程度越来越高，新信念将逐渐替换原有的负性核心信念发挥核心作用。

作为核心信念阶段咨询的组成部分，在这个过程中咨询师还要和患者一起处理导致其形成负性核心信念的童年经历。在这里既有童年时期与重要他人关系中的恩与怨，恨与爱，实现与重要他人的和解，也有对童年创伤事件带来的伤害的清理，消除创伤事件给患者造成的伤痛，在这里患者也需要从成长过程中吸取正性核心信念的营养，发展成长过程中的正性经验。

正性核心信念正常发挥作用后，患者也能妥善处理与重要他人的关系，妥善处理创伤经验，能够与当前生活中的人建立良好的关系，并能完成自己各种社会角色所赋予的使命，这时心理咨询就可以结束了。