吴鞠通的大医之路1

在方剂学等其他中医知识的学习过程中，我倍感身处在当代学院教育的中医人才培养模式下的教材、课堂这些蓝本的拘泥。每当背记药方、功用、特点均全心投入不敢有丝毫懈怠，常常为此茶饭不思、睡不能眠。即便如此苦功，也未必能收到很好的效果，因此我经常思考：“在枯燥背诵记忆过程中能不能结合其它内容使之更有效，更容易，更快乐呢？”平日里在课上听到老师讲授药方之余常谈及其出处、医案、医家生平轶事等，每每听到此处便兴致盎然，精神振奋。碾转思寻之下便查阅方剂教材背后的医家、医案，发现众多医家出神入化的药方背后更与其特殊坎坷艰辛的经历息息相关，不同的人生阶段也有着不同的治病用药思想。这些背后的信息不仅仅能提高我们学习的兴趣，切实感受成长为一名合格医生的艰辛，更能有效地提高学习效率。下面我将通过温吴鞠通不平凡的一生，浅显的与大家探讨其治病用药的独特思想。

1.潜心伏读十七年

吴鞠通，名瑭，字佩珩，号鞠通，江苏淮阴人，生于清乾隆二十二年(1757年)，卒于道光二十一年(1841年)。他从小便学习儒学，十九岁时，父病遇病不治激发了他学习医学的决心。于是自购方书，一边守孝一边研读，毅然放弃了科考。他在《温病条辨·自序》（以下简称自序）中说：“瑭愧恨难名，哀痛欲绝，以为父病不知医，尚复何颜立天地间，遂购方书，伏读于苫块之余，至张长沙‘外逐荣势，内忘身命’之论，因慨然弃举子业专事方术。”四年后，他的侄儿巧官患温病，初起发喉痹，采用冰硼散吹喉，可病情反而加重，遍延诸医而无人懂得该病治法，最后全身发黄而死。吴鞠通自认初学未能深领医术，没敢盲目医治。在自序里是这样说的：“瑭以初学，未敢妄赞一词，然于是证，亦未得其要领。”父亲和侄子的相继不治而去让他痛恨庸医的同时也让他深深的知道天下病之多医之少，知道自己读了四年医术还不够，继而又埋头苦读了三年，并且他决定游学天下以便学习更多的治病之法。于是就在他26岁那年像当今的北漂一族一样到了北京。恰逢朝廷招募四库全书的抄写员，天大的恩赐降临到了吴鞠通身上，通过这个抄写工作不仅仅可以养活自己，更重要的是可以阅读到大量的医书。大量优秀的医学著作让这个从淮阴来的北漂大开了眼界，吴鞠通求知如渴，潜心研读。这一读下来转眼已过十年，期间吴鞠通结交了挚友汪廷珍（同为淮阴人，后官至礼部尚书，对吴鞠通的一生带来了极大地正面影响和帮助）。《医医病书》里记载汪廷珍曾鞭策吴鞠通说：“医非神圣不能”在此期间，吴鞠通一直不忘亲人厄逢庸医乱治而死的悲惨教训和医不精不如无医的古训。尽管自己已经博览医书，但他始终小心谨慎不敢随意医治。自序中记载：“瑭进与病谋，退与心谋，十阅春秋，然后有得，然未敢轻治一人。”

    正是惨痛的亲身经历、自身的不懈努力和挚友的鞭策，让吴鞠通埋头苦读了十七年。然而也正因为如此他在临床上小心谨慎，几乎不行医于世，直到一场大瘟疫的到来才让他大胆的把所学之术施之与临床上。

2.初出茅庐 一鸣惊人

就在吴鞠通伏读17年、博览医书而不曾大胆施治的时候，京都发生了大瘟疫，众多医生或束手无策，或同伤寒之法治病下药而徒劳无功。机会往往是留给那些有准备的人的，“进与病谋，退于心谋”的吴鞠通无疑就是那个有准备的人。在众多朋友的劝说下吴鞠通终于肯大胆把他所学之法付与实际治病当中去了，自序中说道：“癸丑岁，都下温疫大行，诸友强起瑭治之，大抵已成坏病，幸存活数十人，其死于世俗之手者，不可胜数。”17年间吴鞠通不敢妄赞一词的背后在默默地思考寻找拯救之法，博览医书的他早已熟记众多医家的众多治病之法、治病之方，所以在面临瘟病患者的时候吴鞠通有能力综合众多药方，跟着病邪的变化而变化，最终初出茅庐的吴鞠通治愈了大量的瘟疫患者，一鸣惊人。

在《吴鞠通医案》里记载着相当多的这样的医案。例如，有一妇女，二十七岁，怀孕七月，不幸患上瘟疫，此前有医生当做伤寒用温热药散寒治疗不愈，后有医生鉴于散寒无效便用清热药清透，结果仍无效。吴鞠通来诊病时，发现病人舌苔正黄且半边已烂，眼睛如蚕头大小向外凸出，烦躁虚弱，再结合脉诊，他最终确诊为热证。他在《吴鞠通医案》这样描述“为气血两燔之证“，并且他知道前面的医生所用清热的方子主要是清肝胆之热的龙胆草、芦荟，而病人的热已弥漫三焦，仅仅泻肝胆之火自然不能治愈，况且这两味药性苦寒不利于清透。吴鞠通改用张景岳的玉女煎。《温病条辨》上焦篇这样记载：“太阴温病，气血两燔者，玉女煎去牛膝加元参主之。去牛膝者，牛膝趋下，不合太明证之用。改熟地为细生地者，亦取其轻而不重，凉而不温之义，且细生地能发血中之表也。加元参者，取其壮水制火，预防咽痛失血等证也。?生石膏（一两）知母（四钱）元参（四钱）细生地（六钱）麦冬（六钱）?水八杯，煮取三杯，分二次服，渣再煮一钟服”。服用一副便不再烦躁，胎儿也安静了下来下来，至五副舌苔由黄变黑逐渐至薄白，病情大有好转。而后吴鞠通发现病人已多日没大便，诊断为还有阳明腑实证，于是决定用下法。而其他医生提出孕妇不适宜用下法否则对胎儿不利，可能会导致流产。吴鞠通却说《黄帝内经》记载：“有故无殒，亦无殒也”就是说当真正的这个病邪对胎儿产生威胁的时候，使用下法反而更容易保住胎儿，于是吴鞠通非常谨慎的用了下法，一剂药用下大便就通了，原来凸出的眼睛回去了，脉也安静了，身子也凉下来了。继而吴鞠通又参考了张仲景的复脉汤，谨慎的去其中热性的桂枝，保留其养阴的药，再加上补气的药，服用一段时间又加上鳖甲，就这样病人的身体慢慢的康复了，足月的时候产下一名健康的男孩。

通过上述案例可以看出来，初出茅庐的吴鞠通还没有自己独创的药方，大都采用古人人的成方，具体分析，有删有加，加以变通，跟着疾病的变化发展而变化。这些全部归功于十七年医学知识的积累，使得他有法可依，有方可变。《吴鞠通医案》里有医家这样评价他：“今于其证中有证，先生则法中只有法，真乃运用之妙，存乎一心” 。

可以说博众医之法与己身的吴鞠通在这次瘟疫中尚未形成自己的用方思想，但是却在人生的第一个大仗中取得了胜利，一时间备受尊崇，世人争相找吴鞠通看病。

3.风格独特 出神入化

随着他给越来越多的人看病，临床经验的大大丰富，吴鞠通逐渐形成了自己的方子，用起来常常引人入胜，给人以出神入化的感觉。《吴鞠通医案》里有很多可令人叫绝的案例，例如： 陈先生，32岁，卧床不起，全身浮肿，肚子肿胀。医案记载：“满腹青筋暴起如虫纹”，病情非常严重，众医不敢治。吴鞠通看了以后诊断为脾阳衰败，反复思考后，用了孙思邈曾提过的鲤鱼汤。医案这样记载：“不去鳞甲，不破肚，加葱一斤，姜一斤，水煮熟透，加醋一斤，任服之”。一夜过后病人听力和视力奇迹般恢复了，嘴角血块也消失了，但是肿胀未消。吴鞠通当时想到：“经谓病始于下而盛于上者，先治其下，后治其上，病始于上而盛于下者，先治其上，后治其下，此病始于上肿，当发其汗?”于是就要开麻黄附子汤，只写下麻黄、熟附子、炙甘草尚未注明药量的时候，旁边的好友陈颂帚先生便以自己已经用过这个方子是没有效果的为由提出否定。《吴鞠通医案》记载吴鞠通说：“此在先生用，诚然不效，予用或可效耳。” 听到此话又有医生王先生不解问道：“吾甚不解，同一方也，药止三味，并无增减，何以为吴用则利，陈用则否，岂无知之草木，独听吾兄使令哉？”原来吴鞠通知道陈颂帚先生老实胆小，害怕麻黄开奏之峻必用八分的量，附子回必会用一钱的量，再用一钱二分的甘草监管麻黄和附子，一旦用下去无效便改用含有大量阴柔药的八味丸阳，同样是量不足起不到效果。医案记载：“病者乃兄陈荫山先生入内室，取二十八日陈颂帚所用原方分量，一毫不差，在座者六七人，皆哗然笑曰：何先生之神也。予曰：余常与颂帚先生一同医病，故知之深矣”。随后吴鞠通用麻黄二两、附子少其四钱用一两六钱让麻黄出头，甘草再少四钱用一两二钱让麻黄、附子出头。大家看到吴鞠通用二两量的麻黄不禁惊恐，而此时却是用了八分麻黄的陈颂帚先生出来大加赞同，《吴鞠通医案》记载：“颂帚先生云：不妨，如有过差，吾敢当之。众云：君用八分，未敢足钱，反敢保二两之多乎。颂帚云：吾在菊溪先生处，治产后郁冒，用当归二钱，吴君痛责，谓当归血中气药，最能窜阳，产后阴虚阳越，例在禁条，岂可用乎。夫麻黄之去当归，奚啻十百，吾用当归，伊芳责之甚，岂伊芳用麻黄又如是之多，竟无定见乎”。吴鞠通这时站出来给他家分析道：人之畏麻黄如虎者，为其能大汗亡阳，未有汗不出而阳亡于内者，汤虽多，但服一杯，或半杯，得汗即止，不汗再服，不可使汗淋漓，何畏其亡阳哉”。吴鞠通用麻黄二两可谓是独特至极，就连药店里抓药的都不敢买，“而仙芝堂药铺竟不卖，谓想是钱字，先生误写两字，主人亲自去买，方得药”。即便是吴鞠通大胆的用了令众人绝倒的二两麻黄，竟然还没能是患者出汗。其他医生看到这样的情况都说这个病是死症治不好了。吴鞠通却不放弃，他想起了张仲景曾用粥发胃之汗，便灵机一动，先服用麻黄汤，紧接着在服用鲤鱼汤。这时候让大家曾未见过的奇观出现了：“服麻黄汤一饭碗，即接服鲤鱼汤一碗，汗至眉上；又一次，汗出上眼皮；又一次，汗至下眼皮；又一次，汗至鼻；又一次，汗至上唇。”每服用一次汉就往下发一二寸，这样的发汗可谓前无古人，用出神入化来说一点都不过分。可是汉只发到了膝以上，肚脐以上肿胀消退，肚脐以下仍然肿大。于是吴鞠通转而用五苓散下利小便，直到用了上好的肉挂（紫油安边青花桂）才利下小便，医案记载足足三大盆。而后吴鞠通有加以调理脾胃，最后病人百余日就痊愈了。

仅以上一则医案就有诸多令人叹为观止的独到之处，大胆的用量，奇思的鲤鱼汤，前无古人的的发汗奇观，这些引人入胜、出神入化的的用药方法得益于其渊博的医学知识储备和自京都大瘟疫后的丰富临床经验。临床经验的进一步丰富，吴鞠通在看病时还结合情志、饮食等法，甚至配合擅长针灸的医生，以确保病人的完全康复。

4. 心系患者 结合多法 配合他人

在大量的临床治疗后，吴鞠通逐渐形成了自己独特的治病用方特点，他经常给病人说病，调理饮食，全心全意为患者着想。下面将简单讲述《吴鞠通医案》里的相关记载。

有郭氏，因其带着儿子为夫奔丧，伤痛欲绝，饿了不吃饭，冷了不添衣，回家后就患上了单腹胀，原文记载：“六脉弦，无胃气，气喘不能食，唇舌刮白，面色淡黄，身体羸瘦”。吴鞠通见到这一情况深知无情的草木必不能治有形的病，需要让患者情志舒畅才能药到病除，于是吴鞠通对郭氏说了这样一段话：“汝何不明之甚也。大凡妇人夫死，曰未亡人，言将待死也……其所以不死者，仍系相夫之事业也。汝子之父已死，汝子已失其荫，汝再死，汝子岂不更无所赖乎。汝之死，汝之病，不惟无益于夫，而反重害其子，害其子，不惟无益于子，而且大失夫心。汝此刻欲尽妇人之道，必体亡夫之心，尽教子之职，汝必不可死也。不可死，且不可病，不可病，必得开怀畅遂，而后可愈”。郭氏听了这么一番话不禁醍醐灌顶，便积极配合吴鞠通的治疗，后来吴鞠通行医在外仍不放心，于是给郭氏写信进一步开导他，郭氏竟每日朗诵一遍，效果当然是及其好的，没过多久郭氏就痊愈了。

除了从情志着手，给患者说病，在《吴鞠通医案》里还有他调理患者饮食，结合针灸等法配合用药的记载。在吴鞠通给胡沄治病时就是首先让胡沄戒肉，吴鞠通一边教他医术，一边给他调理身体，胡沄的身体基本得到恢复，但是有点问题还没解决，因为他病的时间太长了，药力很慢有时到达不了指定位置，需要用针灸把经络疏通开，让药物进去，才能把病治好。吴鞠通知道自己的针灸不如郏芷谷，就去拜访郏芷谷请求配合，这两个人配合了一辈子，往往很多顽症，吴鞠通觉得药力到达差，就让郏芷谷医生配合一下，很快就能到达效果。在这里本身并不精通针灸的吴鞠通在病人需要针灸的时候毫不掩饰，相反的是寻求精通针灸医生的配合治疗，这样的不凡气度也正是吴鞠通的可贵之处。

5.艰辛的创作之路

吴鞠通不仅凭借高超的医术拯救万千苦众，也为我们后人留下了巨大的财富。就在吴鞠通救治了许多瘟疫患者的时候，他深深的感到当时的医生治疗温病缺少正确的理论和治法，经常是用治疗伤寒的方法来混治温病，造成了不良的后果。吴鞠通在《问心堂温病条辨自序》中说道：“癸丑岁，都下温疫大行，诸友强起瑭治之，大抵已成坏病，幸存活数十人，其死于世俗之手者，不可胜数。呜呼！生民何辜，不死于病而死于医，是有医不若无医也，学医不精，不若不学医也。”因此吴鞠通有志像写一本专门论述温病的书，但是他始终痛恨庸医，害怕自己著书不精殆误后人，又过了六年，到了1798年（戊午年），他的好友好友汪廷珍推算第二年会有瘟疫盛行便连夜找到吴鞠通，劝说吴鞠通尽快著书造福百姓。这时吴鞠通才开始编写《温病条辨》并成书，但吴鞠通小心谨慎，唯恐错成庸医，后经反复修改，历时15年到1813年才出版。在自序里吴鞠通自己说：“但瑭愧不敏，未敢自信，恐以救人之心，获欺人之罪，转相仿效，至于无穷，罪何自赎哉！然是书不出，其得失终未可见，因不揣固陋，黾勉成章，就正海内名贤，指其疵谬，历为驳正，将万世赖之无穷期也。官至礼部尚书的汪廷珍在序言里写到：“吾友鞠通吴子，怀救世之心，秉超悟之哲，嗜学不厌，研理务精，抗志以希古人，虚心而师百氏......然犹未敢自信，且惧世之未信之也，藏诸笥者久之”。从这两段序言中我们足以看出吴鞠通的《温病条辨》费劲了他的心血，前后15年反复修正，为的就是少出错误，不为庸医之事，以造福后人。《温病条辨》一书分为七卷，以条文和注解相结合的方式把温病加以阐述，首卷“原病篇”摘引《内经》有关温病的记载，并加以注释，说明温病的始原。一至三卷，是分述上、中、下三焦病证候及调治方法。四卷为杂说，提到救逆和病后及调治各论。五至六卷是“解产难”和“解儿难”。这本书以“三焦学说”为经，以“卫气营血”学说为纬，进一步提出了温病辨证论治的纲领。张维屏在《温病条辨》书后评价说：“诚治温病不可无之书也，……然则医必先明伤寒，而后能明温病，既识伤寒，又不可不识温病，而是书于治温病，则固详且备矣。由此可见《温病条辨》一书，确是有清代温病著作中一部杰出书。

他的著作除《温病条辨》外，还有《医医病书》和后人整理的《吴鞠通医案》两书流传于世。《医医病书》成书于（1831年），本着医治时医俗医之病的宗旨，劝切中时弊，为日用所不可不明辨”的问题，认真加以申述，是一部极有价值的中医药理论专著。《吴鞠通医案》是后人根据他由乾隆五十九年甲寅（公元1794年）迄于道光十三年癸已（公元1833年）40年的医案整理而成，分“温脖、“伤寒”、“杂脖、“妇科”、“儿科”等，共四卷，此书集中了吴氏毕生精力之荟萃，也是他一生运用张仲景以后至清初各家医学研究成果的临证记录。

结语：粗浅的研究，吴鞠通坚辛的大医之路与其各个时期的致病用药特点息息相关，也深刻影响着高尚的精诚医德。总结下来不禁甚多感概。一则是为其17年潜心伏读而震撼；为进与病谋、退于心某的治病思想而折服；为其出神入化的用方技巧而惊叹；为其情系患者的大医情怀而感动。另有则是通过学习发现，一、中医的学习之路上不存在捷径，只有厚积方能薄发。二、密切联系医家、医案确实能让我们的学习过程更显趣味快乐。因此方剂的学习绝不能偷工减料，需踏实苦读，除此之外我们不能只拘泥于教材，需要我们把教材上的知识与其背后的医家、医案紧密的联系起来，促进我们高效率学习的同时，更能让我们累积丰富的中医药知识，提高自身的中医素养，为祖国医学的继承与发展尽一份应尽的责任。中医之路，其漫漫而修远兮，我必将上下而求索。

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