北京天坛医院94岁主任医师、共和国医者、梁承玮

以健康为中心的医改模式，把病越看越少、全民健康素质越来越好

一）

19大奠定了我国今后医疗卫生改革以预防为主、以全民健康为中心的方向。其实施一方面依靠公共卫生机构（主要担负流行病传染病地方病职业病等的防控和监督），一方面依靠三级医联体系。它们既各有重点任务，又共同担负着普及健康知识与健康生活方式的内容。强化此二者的建设和质量提高为势所必然。当然，还需要公共媒体配合宣传、需要各行各业参与这场全民自我教育与自我实践，打一场持久战。

回顾起来，预防为主的方针是解放初期制定的国策，几十年的贯彻取得了辉煌效果：流行病传染病结核病寄生虫病地方病、乃至重症呼吸道消化道疾病等，都大大减少，有的已近绝迹。改革开放后贯彻有所弱化，形式上让位于治疗，如是医院越建越多、越建越大，医院由公益性质变为自负盈亏，不得不追求利润；基层建设萎缩，病人向大医院三甲集中。

“以全民健康为中心，提高全民健康素质”是一个根本性富民强国的战略方针，涉及内容广泛，包括了“世界卫生组织推荐的健康公式：100%健康=遗传15%+环境及社会化因素（如婚姻家庭、工作职业压力、社交、经济收入、信仰等）17%+医疗条件8%+生活60%”中的环境及社会化因素、医疗条件、及生活三方面，其中又以生活所占比例最大。2013年世界卫生组织报告：改善生活方式，80%的心脏和糖尿病，70%的中风和50%的癌症是可以避免的，寿命平均延长10年，说明生活方式（饮食、运动、心态、生活习惯等）构成的疾病是人类第一杀手。健康的生活方式保证人体免疫系统及其它系统功能的完整，是预防许许多多疾病特别是慢性非传染性疾病的最好疫苗，自然也是寿命长短的重要因素。免疫系统包括骨髓、胸腺、脾脏、淋巴系统、血液白细胞、扁桃腺与盲肠，其主要功能是清除各种代谢废物和抵御致病微生物，绝大部分疾病包括癌症的产生都与它功能失调有关。

生活方式各种各样，都是个人行为，行为成了习惯是很难改变的。在政府上述的倡导鼓励下，必须媒体、机关、学校、出版界、乃至餐饮业、娱乐业等全民参与，形成健康生活方式的风气。目前媒体的养生栏目内容碎片化，有的没有科学道理；出版界好像还没有适合群众需要的相应完整通俗读物，这种局面急需改变。

不论推行那种医疗卫生改革方案，在“防”“治”的具体落实上都离不开各级医卫人员。我临床工作近64年（1955-2018），对比前前后后的经历经验，觉得这些年来医院的硬件设备堪称高大上，但医院的人文素养建设不是齐头并进了，是赶不上时代需要了。医患矛盾都归罪于医生护士服务态度不好，显然十分不公平。医与防的人文建设是关键，需要解剖麻雀、实地认真调查研究和分析。为人民服务是办一切事业的根本。

二）

为了贯彻以上方针，抓实抓好三级医联体系，继去年首次之后，2021-3-30国家卫健委官方公布了《2019年全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》（俗称国考），表明在全国三甲综合医院12强里，北京只有协和（第一）和北大三医院（第五）两家。评价沿用既往评价规则，即“四个维度（方面、标准），依次为：医疗质量、运营效率、持续发展与满意度。”无疑，这四个维度体现了国家意志：毫无例外地对全国各级医院的主要具体要求。要求大小医院用此镜照自己，检查过去，着眼未来。无疑，今后的评价工作还将依从这四个维度。

可以说其中的医疗质量和持续发展两个维度是基本、是根，是所有美好前景规划成功的垫脚石。运营效率和满意度是花、也是果。根不深、苗不壮、培植不力，好高骛远、华而不实，就开不出灿烂的花、结不出巨大香甜的果。

医疗质量指的是实际的临床表现和成效，也就是临床为病人服务的整体质量。

医院不重视临床、不把提高临床质量放在根本位置的做法背离了国家意志，因而是错误的。持续发展指的是医院发展的后劲，即基础打的牢不牢、配套是不是平衡稳妥、愿景是不是合理实际等等。不砸砸实实夯实医院不断发展和前进的基础也是错误的、眼光短浅的、失职的。不同医院可以有按上级意图安排的不同特色（例如北京天坛的神外、同仁的眼耳鼻喉、宣武的神内、朝阳的呼吸、友谊的消化等等），但不能借特色而忽视其他临床科室和辅助科室的平衡发展。它们、是综合医院包括特色科室发展的基础，不是特色的附庸或障碍。何况，各临床科室服务对象远比特色科室为广为多，对人民群众影响更大。各临床科室也可根据自身条件和客观需要办出自己的特色。

医疗质量和持续发展两者成功的关键在于人文建设和业务建设、在于不图虚名干实事、在于一步一个脚印；而人文建设是一切的保证。医院领导要善于弹钢琴，保证协调地优质地完成所有任务，给后来者方便。如果国家对所有事业单位负责人建立终身评审追责制度，与其后的信誉和待遇挂钩那就更有保证了。

说起医院的人文，好像一向就指医护人员的服务态度，这远不全面。例如每个医院医学院都有的院训，像湘雅的“公勇勤慎、诚爱谦廉、求真求确、必邃必专”、华西的“仁智忠勇、清慎勤和”、北京天坛医院的“医德高尚、精益求精、严谨求实、勤俭廉洁”；像医院的各种规章制度（包括实习医生与年轻医生的培养制度、方法和淘汰等）、医院领导的工作作风、认真求实的精神、严肃负责的态度、全院各科室的协作、上下全体员工的团结合作精神和敬业精神、以及近远期目标规划等等都是。一个医院的人文表现总的取决于院领导的人文素养。

关于医学人文及当前具体存在的各种问题和现象，客观需要时再另文讨论。

《通报》对“分级诊疗制度建设取得阶段成效”里说：“2019年三级公立医院向医联体内二级医院或基层医疗卫生机构……”。可见国家推行的医联体指的是多年来延续的“三级医院、所属区域二级医院、和所属基层三者的联合”。可是这些年不少地方三级医疗贯彻的不好，有些地方的创新医联体偏离了这个定义，甚至成为夹带私货、敛财、增加单位收入的托词；另一方面，抓三甲不抓基层，形成头重脚轻的局面是病人向三甲集中的又一原因；凡此种种现象都必须尽快纠正。

当前依然存在的看病贵看病难的根本原因，在我看来就是两个：预防为主不够得力、医疗质量不够好。前者直接导致病人增多；后者诸如一个普通感冒也要就医多次，乃至病人向三级医院集中。结果只能是群众不满意、国家财政不堪负担、医院越开越多越大、对城市特别是医疗条件较好的大城市的压力倍增。

下面举两个同为三甲综合医院对同一病人处理经过的具体事实，来说明医疗质量和人文素养高低的不同后果：病人生死一线之差。

2018年，我一个亲戚因泌尿道结石、痉挛剧痛，就近到北郊一所牌子很响的三甲医院急诊住院。住院期间得了痢疾，电脑报了传染卡，用的是三代头孢。出院没几天又拉，再去。病人不发烧，精神很好，要求来点口服药。大夫说没口服的，只能静脉继续点滴，要天天来。随后病人便血带膜状物。冇办法，只得一大早远远地赶到协和看急诊。大夫说你这么精神，不符合急诊条件，但还是耐心听完病人诉述的治病经过。“这样的呀，那先做个大便化验吧。”结果一出来，大夫说“也许你不是痢疾，有点复杂，急诊解决不了。”立刻给消化内科打电话“这里有个病人，我没法开药，转请你们看看。”病人当即顺利挂号看病，接诊医生年龄并不大，仔细问了病史看了化验结果后说“先做两个大便培养，一个培养痢疾杆菌一个特殊的，你把所有的药都停了，吃我开的，5-7天后来看结果。”一共只掏了两百来块钱，看着手里的“双歧杆菌三联活菌胶囊”病人半信半疑地离开。两天后大便性状大好、次数也减少，五天后完全正常。一周后培养结果：志贺氏痢疾杆菌及霍乱弧菌阴性，难辨性梭状芽孢杆菌阳性、毒力三个加号。最后诊断难辨性梭状芽孢杆菌结肠炎（过去也叫伪膜性肠炎）、是过度使用抗菌素的结果。这种肠炎严重的，死亡率很高。

不说浪费多少医材、不说花了多少公费医疗的钱，住院得了痢疾（叫院内感染），对病人来说就是旧病添新病。不论痢疾还是最后诊断的伪膜性肠炎，医院并没有采取单间或床边隔离来防止交叉感染，保护其他病人。出院时痢疾充分治好了没有，为啥又拉？如果没充分治疗拖成慢性，对个人对社会影响如何？一般痢疾需要静脉点滴治疗吗？静点可能的危害不知道吗？国家不生产口服头孢吗？皆非也，赚钱才是目的，管不了病人死活那么多了。其它误诊误治的类似情况在全国不少，我手头就有好些个材料。

协和的表现呢？不止业务水平的差异，医生能耐心倾听诉述，不同情况作必要的不同处理（例如转科），方便病人、充满了人情味，取得了令人信服的效果。回来之后他说：真是不怕不识货，就怕货比货。可惜这样的精品医院在全国稀罕。

可见，没有人文的医疗是冰冷的，有人文素质的医疗才是温暖的、亲切的、成功的。

不论医院还是医生个人，看好病是首要的。否则，即使医护业务水平再高，科研成果再突出，没有真正治病救人、一切为病人的思想、品质、认真踏实和理性的行动；没有一套科学的制度和严密管理来保证都是枉然，都只会停留在口头上。而这些就是医院人文建设的核心内涵。一个医院人文建设是否到位决定了自己医护人员在为病人服务、科研、教学以及团结协作各个方面的能否到位；也决定了医改的实质效果。

三）

如今，中央以健康为中心的今后医改总方向“抓预防、抓基层、抓医疗质量、抓普及全民合理生活方式”定了，国务院办公厅2021第18号文件“关于推动医院高质量发展的意见”提出的具体要求明确了。医改进展和成败的关键就在于落实的能否到位，既考验各级政府的认识和执行能力，也考验所有医防单位的理解和具体行动。

事务总是在发展中完善，扭紧我们自己这颗螺丝钉！

6-30后注：此文承卫健委宣传科科长梁亮亮推荐给 “中国卫生”（一个专供省县市卫健委领导阅读的杂志）被接受。出我意料据说还有500元稿费。2021-6-29其相关机构“健康界”的看健日报以“特约稿”“从同一位病人两家医院就诊经历，看人文建设到底多重要”为题（从同一位病人两家医院就诊经历，看人文建设到底多重要原创 2021-06-29 梁承玮（特约） / 健康界关联健康号头像看健日报 健康界看健日报。）同时以音频与文字刊出。据告三两天阅读点击率高达1.2万。随后由梁科长发起将该报传媒负责人李子君、编辑王丹丹以及内容运营负责人颜宁（keke）组成一个小群。说要为我个人开辟专栏。我觉得摊子铺的太大而犹豫。