食盐是食物烹调或加工食品的主要调味品。中国居民膳食指南（2016）推荐每日食盐摄入量不超过6g。美国膳食指南推荐，钠摄入量低于2,300mg（相当于4g盐）/日。2012年世界卫生组织/联合国粮农组织（WHO /FAO）联合专家委员会发布的《成人和儿童钠摄入量指南（2012）》（Sodium intake for adults and children，2012）提出的成人和儿童钠摄入量的推荐值：成人不超过2000mg/天，儿童按照能量需要量进行折算人们普遍认为，饮食中摄入过多的盐会导致高血压，并增加心脏病、卒中和其他心血管疾病风险。但将食盐摄入量降至当前指南推荐的水平，真的能降低这些风险吗？
一项2016年发表于柳叶刀（The Lancet）杂志的关于高血压患者及普通人群的尿钠排泄与心血管疾病相关性的研究（Mente A, O’Donnell M, Rangarajan S, et al, for thePURE, EPIDREAM, andONTARGET/TRANSCEND Investigators. Associations of urinary sodium excretionwith cardiovascular events in individuals with and without hypertension: apooled analysis of data from four studies. Lancet 2016;published onlineMay 20. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30467-6.）发现，相比平均食盐摄入量，低盐或钠摄入可能会增加心脏病、卒中或死亡风险。主要研究者，来自加拿大麦克马斯特大学医学院Michael G. DeGroote称，他们的结果表明，有高盐摄入的高血压患者应该减少他们的食盐摄入量。此外，研究人员表示，当前推荐的食盐日摄入量可能太低了。
基于该文献，我们对食盐与疾病的关系、我国居民食盐摄入状况、膳食推荐摄入量等进行文献综述，希望让大家了解膳食盐摄入、盐的食物来源以及其与相关慢性非传染性疾病的关系。
食盐是由钠和氯组成的。钠是人体的必需常量元素之一，是机体一个重要的电解质。钠为银白色立方体结构金属，原子序数为11，相对原子质量为22.99，密度为0.971g/cm3。其原子的最外层最有1个电子，很容易失去，有强还原性，因此钠的化学性质很活泼。它在自然界不能以游离态存在，而以化合物的形式分布。
人体的钠主要来自食品烹调加工所用食盐。普通的食盐是以氯化钠为主要成分，用于食用的盐，包括精制盐、粉碎洗涤盐、日晒盐等等。钠和食盐在文献中常可交换使用，1g钠相当于2.5g食盐。
人体摄入的钠在小肠几乎全部被吸收。正常人体内钠的含量为60mmol/kg bw，其中50%分布于细胞外液，10%在细胞内液，40%在骨骼中。体内钠分为可交换钠和非交换钠，前者约占总钠量的70%，不可交换钠主要与骨骼结合，吸附在致密长骨中的羟磷灰石晶体表面。可交换钠与血浆中的钠进行着弥散平衡。
钠离子在肾小球过滤后被肾小管和集合管重吸收，最终只有约1%肾小球滤过量的钠通过尿液排出。体内钠的稳态平衡主要是通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统、心前房尿钠肽（心钠素）等调节，即通过调节肾小球对钠的滤过率、肾小管的重吸收、远曲小管的离子交换作用和激素的分泌来调节钠的排泄量，以保持体内钠平衡。肾脏可接受很宽范围的钠量，肾小球的过滤作用与肾小管的重吸收保持了平衡，钠摄取量增加，其排泄量也增加，反之排泄量也会减少。因此，人体对钠摄入水平的适应性很大。
正常情况下，每日摄入的钠只有少部分是机体所需的，大部分则通过尿液、粪便、皮肤排出，肾脏排出的钠量大致接近摄入量。通常通过粪便排泄的量每日不足10mg，粪便排泄的量与摄入量并无关系，即便摄取很多，排出的量依然很少。异常情况比如腹泻时，会在短时间内丧失大量的水分和电解质，包括钠、钾、氯等离子，从而造成机体脱水、电解质紊乱。可通过口服补液盐（主要成分氯化钠、碳酸氢钠、氯化钾、葡萄糖）及时补充机体丧失的水分和电解质。剧烈运动和过于紧张时，少量的钠会随汗液通过皮肤排出体外。但是，汗液中钠的浓度在不同个体中差异较大，平均为2.5g/L，最高可达3.7g/L。在35℃以上的生活环境和30℃以上、相对湿度超过80%的生产劳动工作环境，包括夏季野外作业（如集训和行军）、高温车间或场所作业（如炼钢、炼铁、炼焦和铸造）等，一般每人每天出汗量可达3~8L，随汗丢失的氯化钠可达20~25g/d或更多。
钠的生理功能，一是调节细胞外液的容量与渗透压。钠约占细胞外液中阳离子含量的90%，其与相对应的阴离子一起构成的渗透压也占细胞外液渗透压的90%，因此，钠对细胞外液的容量和渗透压的维持具有重要作用。同时，细胞内液的钾也构成渗透压，以维持细胞内水分的稳定。人体细胞外液中的钠和细胞内液中钾含量的平衡，是细胞内外水分恒定的根本条件。二是保持体液酸碱度的恒定。血浆中碳酸氢钠缓冲系统占全血缓冲能力的35%，而体内钠离子的含量可以影响碳酸氢钠的消长；钠在肾脏重吸收时与氢离子交换，以排出体内的酸性代谢产物。三是维持正常的血压。钠通过调节细胞外液的容量，维持正常血压。细胞外液钠浓度的持续变化，对血压产生影响。来自中国健康与营养队列调查（TheChina Health and Nutrition Survey cohort）等人群膳食调查研究结果表明，膳食钠过多，钾过少，钠钾比值偏高，可引起血压升高。此外，钠对ATP（腺嘌呤核苷三磷酸）的生产和利用、肌肉运动、心血管功能都具有重要生理作用。
膳食钠摄入的主要因素取决于人群的文化背景和饮食习惯。钠作为食物成分，天然存在于各种食物，如牛奶、肉类和贝类等。它往往以食盐的形式用于烹调，以及在加工食品如面包、饼干、加工肉类和快餐食品中大量存在。许多调味品（如酱油和鱼露）也含有大量的钠（如表1所示）。美国心脏协会（America Heart Association，AHA）网页上列举的日常饮食6大高盐食品，包括：冷切肉和咸肉类、披萨、罐头汤、面包、鸡肉制品和三明治，如图1所示。虽然以上数据是依照美国饮食的标准，但对中国城市居民也有借鉴作用。以我国的食品为例，根据《中国食物成分表》整理出来的日常部分食物钠含量如下表所示，50g味精约含10g食盐；腌熏制品，50g酱菜约含3克食盐，而一个50g重的咸鸭蛋约含3克食盐；熟肉制品，一块50g重的腊肉约含1g盐；零食快餐，一个100g的鸡肉汉堡含约1.2g食盐。如果你早晨吃一个咸鸭蛋，那你全天的“食盐指标”就用了一半了。因此，在日常食物选择时，尽量不买或少买酱腌菜、肉制品、快餐等含盐量高的食物，购买时看营养标签钠的信息。加工食品摄入量高，新鲜水果和蔬菜摄入较少的饮食往往是高钠的。
图1美国心脏协会提出的六大类高盐食物��
表1 日常部分食物中钠含量情况
《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》指出2012年中国居民营养与健康状况监测结果显示我国居民平均每天烹调用盐10.5克（城市为10.3g，农村为10.7g），较2002年下降1.5克，较1992年下降了2.4克。中国居民膳食指南（2016）推荐每日食盐摄入量不超过6g。对比我国居民食盐摄入量数据来看，2012年我国居民平均盐摄入量比推荐摄入量高75%。中国居民营养与健康状况监测表明，每标准人的钠总摄入量为5706.7mg/d，其中食盐的摄入量为10.5g/d，提供钠4127mg/d，即膳食中食盐提供的钠占72%。2016年2月16日，国家食品安全风险评估中心的吴永宁等在《美国医学会期刊》（JAMA）上发表了中国人盐摄入量的最新评估数据。2009~2012年中国总膳食研究的调查数据显示陕西、河南、北京平均每日盐摄入量都达到了11克以上，基本已经是膳食推荐摄入限量6克盐的两倍了。该项研究对家庭中的食盐使用量进行了称重记录，此外，根据调查数据制定了烹调菜单，并制作膳食样品进行实验室检测，以此来计算受访者实际的钠盐摄入量。结果显示，根据现场调查得出每“标准人（18岁轻体力活动成年男性）”盐的摄入量为9.1克/天，而膳食样品实验室检测得出的钠摄入量是5.4克/天，两者均明显高于目前的推荐限量（中国居民膳食指南推荐盐摄入量不超过6克/天，钠摄入量2.4克/天）。2000年和2009~2011年总膳食研究都参与的12个省份食盐摄入量从11.8g/d下降到9.2g/d，摄入量下降了22.2%，不过如果以实验室检测的钠摄入总量为准，降低的趋势不具有统计学意义，一些地区的盐摄入量反而还出现了上升。通过调查可以发现，人们控制食盐添加的意识有所增强，但如果仅仅限制食盐的量，就容易低估总体的钠摄入量，现在仍需要更多措施对总体的钠摄入量进行控制。
五、食盐摄入与疾病风险
目前研究结果提示，高盐（钠）摄入能够增加高血压的发病风险，综合评定该结论指导实践是可信的；高盐（钠）摄入可增加脑卒中、胃癌的发病风险，综合评定该结论在大多数情况下指导实践是可信的。此外，虽然文献资料有限，仍然发现高钠摄入与直肠癌、2型糖尿病等其他疾病可能存在相关关系。
目前研究表明，长期高盐摄入会造成胃粘膜细胞与外界较高的渗透压，可导致胃粘膜直接损伤，发生广泛性的弥漫性的充血、水肿、糜烂、溃疡等病理改变，使胃粘膜细胞发生癌变的风险；摄入过量的食盐还会使胃酸分泌减少，从而抑制前列腺素E的合成，增加胃部病变及发生胃癌风险。
1996年，欧洲癌症预防中心对欧洲24个国家5700多名20-49岁居民进行了一项膳食食盐摄入量与胃癌发生率关系的调查，结果发现长期高食盐膳食的人胃癌的发生率和死亡率都较高。1999年开始，日本癌症协会对40000多名40-59岁的中年人进行了长达11年的膳食调查，探讨人群食盐摄入与胃癌的关系，结果发现膳食食盐摄入过多同样伴随着较高的胃癌发生率。伦敦大学调查发现，2010年英国大约有7000多名胃癌患者，其中大约有1/4（1694名患者）与食盐摄入过多有相关性。2012年，D’Elia等人[9]对来自日本、美国、荷兰和挪威的7个前瞻性研究进行荟萃分析，发现与低盐摄入相比，高盐、中高盐摄入增加胃癌发病风险68%和41%。
研究表明：钠离子过多，引起水钠储溜，导致血容量增加，血压上升；引起细胞（包括平滑肌细胞）水肿，使血管腔变窄；增加血管对儿茶酚胺类缩血管因子的敏感性；细胞内钠离子增加后会抑制钠-钙交换，使细胞钙排出减少，导致血管平滑肌内钙离子浓度上升而引起血管平滑肌收缩。这就是高盐摄入引起高血压的主要机制。高盐膳食是高血压的一个重要独立风险因子，而高血压是心血管疾病的最主要危险因素[12]。
一些前瞻性队列研究显示，钠摄入和心血管疾病患病率或死亡率之间的呈“U型”关系，即无论是高钠还是低钠摄入都会导致风险增加。这一发现在不同的国家，或使用不同的钠摄入评估方法，或不同的人群（如糖尿病患者、血管病患者和一般人群）开展的研究中均得到证实。一项对23个流行病学研究的荟萃分析(n=274683）也报道了低钠和高钠摄入与心血管疾病呈U型的关系。随后，PURE研究也发现了与之前荟萃分析一致的结论（n=376628，发生超过15628临床事件)，再次有力地证明了这种“U型”关系。食盐摄入量高或者低，都可能对心血管造成危害，而尿钠是食盐摄入情况的一个较为可靠的内暴露指标，尿钠与心血管疾病的相关性研究更为可靠。2016年Andrew Mente等发表的高血压患者和非高血压患者的尿钠排泄与心血管疾病相关性的研究（Associations of urinary sodium excretion with cardiovascular events in individuals with and without hypertension: a pooled analysis of data from four studies）汇总分析了四个调查研究的资料，所有调查研究由加拿大汉密尔顿麦克马斯特大学、人口健康研究所、汉密尔顿健康科学院协调，并被研究伦理委员会批准。所有参与者提供书面知情同意。尿钠作为钠摄入的可靠内暴露，本研究收集的是晨尿，虽然晨尿来评价24小时尿钠排泄是一个缺陷，但是在之前对健康人群和高血压患者的研究中已经得到了较好的论证。
四项调查研究概况：
前瞻性城市农村流行病学研究（PURE研究，Prospective Urban Rural Epidemiological Study）是一个正在进行的大规模流行病学队列研究，已经在五个大洲17个低收入、中等收入和高收入国家628个社区招录了156424名35~70岁的人群。PURE研究的抽样策略确保不同的地理区域城市和农村社区的代表性。PURE研究包括了适合分析的收集了清晨空腹尿样和基线血压测量的101 511名参与者。
EPIDREAM试验是由17453个人组成的前瞻性队列研究，调查对象年龄为18-85岁，筛选合格进入DREAM临床试验（随机，双盲试验2×2的阶乘设计，分配2型糖尿病高危调查对象接受雷米普利（15毫克/天）和安慰剂或罗格列酮（8毫克/天）和安慰剂）。EPIDREAM队列包括参与者筛选研究，包括那些进入DREAM和那些没有包括在试验但同意长期前瞻性随访。这个分析为了保持效力同时有效利用资源，使用了病例-队列设计选择所有在EPIDREAM随访期间出现心血管疾病事件(n=478)的个体组成病例组和没有心血管疾病事件发生的随机样本组成的对照组(n = 2372，一个病例五个对照)。
ONTARGET是一个随机、双盲、平行试验，比较雷米普利（10毫克/天），替米沙坦（80毫克/天），雷米普利（10毫克/天）和替米沙坦(80毫克/天)联合治疗25620名55岁及以上有血管疾病或高危糖尿病患者。
TRANSCEND是一个随机对照试验，比较替米沙坦(80mg/天)和安慰剂在5926名血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂不耐受调查者中的效果。我们从ONTARGET和TRANSCEND共包括了28757名参与者，获取了早晨空腹尿样和基线血压测量值。
该论文研究结果显示无论是否高血压患者，相比适度摄取者，低钠摄入量（定义为每天摄入量<3克/日，高于当前美国指南推荐水平）和临床事件（心脏病、卒中和死亡风险）的风险增加存在关联，然而高钠摄入量(大于6克/天)仅与高血压患者的临床事件风险增加有关。该研究认为，钠降低应该只局限于那些患有高血压和高钠摄入量的人群；这只占调查人群中大约10%的人数。
这项研究增加了我们对食盐摄入与健康之间相关的认识，并对当前指南推荐的低钠摄入水平是否适合整人群提出了质疑。推荐摄入适量盐，尤其是高血压患者，似乎与当前证据更相符。
Andrew Mente等的研究结果显示无论是高血压人群还是非高血压人群，低钠（小于或等于3g/天）摄入（vs中等水平4-5g/天的钠摄入）增加了其临床事件的发生风险，而高钠（大于或等于6g/天）摄入则增加高血压人群临床事件发生风险。
长期高钠摄入对身体造成危害，同样低钠也会造成危害。在某些情况下，如禁食、少食、膳食中钠盐限制过严，钠的摄入量极低时；由于高温、重体力劳动而过量出汗；胃肠道疾患、反复呕吐、腹泻使钠过量丢失时；因慢性肾脏疾病、肾上腺皮质功能不全、利尿剂的应用等而导致肾性失钠等，均可引起机体缺钠。血浆钠＜135mmol/L时，即为低钠血症。体内钠元素的含量低于健康人的正常含量，则细胞的水分、渗透压、应激性、分泌以及排泄等都将受到影响。此外，缺钠还会影响细胞对氨基酸和葡萄糖的吸收，减少胃液的分泌。美国DASH（Dietary Approaches to Stop Hypertension）研究发现，含有1500mg钠水平的膳食有利于预防高血压，而且不出现钠的缺乏问题。
钠作为人体必需常量元素，食盐作为膳食必需的调味品，在我们的生命活动和日常生活中扮演着不可或缺的角色，长期过多和过少摄入都会产生危害。培养良好的饮食习惯，遵循《中国居民膳食指南（2016）》的饮食指导，食用新鲜蔬菜、水果，减少和控制腌渍咸菜、腌腊肉以及其他加工食品等的消费，是减少盐的危害、保持健康的重要方法。
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