跟着张志聪学《伤寒论》(五)

原文:伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。(4)

这一条是预测伤寒的传经与否。“伤寒一日,太阳受之”,是说人体伤了寒邪,初起在太阳经发病。“一日”是指刚受邪。“脉若静者,为不传”,这是以脉判断传经与否。如果脉静,说明邪不盛、正不虚,邪不会再传其他经。“脉静”是指脉不躁急而平静。“颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”,“颇欲吐”是很想吐,是邪犯少阳经的预兆;“若躁烦”,如果出现身躁动、心烦乱,说明邪气有传阳明经的迹象;“脉数急者”是与“脉若静者”对比,脉静为不传,脉数急说明邪气盛,正不胜邪,为传经的表现。

原文:伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。(5)

本条紧接上条论述伤寒不传经的见证。“伤寒二三日”,说明伤寒受邪在时间中的次第,不能拘泥二三日。伤寒始在太阳经,次传阳明经或少阳经。临床上二三日不见阳明和少阳证,仲景判断不传经,邪气仍在太阳经。

原文:太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲;若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘛疭,若火熏之。一逆尚引日,再逆促命期。(6)

本条作为《伤寒论》的一个鉴别诊断,提出了与温病鉴别的要点是“发热而渴,不恶寒”。从本条可以看出《伤寒论》的“伤寒”是狭义的。除了提出温病与伤寒的鉴别要点外,还用举例的方法详细地描述了风温的临床表现,以及误治造成的不良后果,暗示温病的治疗禁忌。这是全书唯一一条论及温病,这也是后世猜测张仲景是否有论述温病专著的线索。

太阳病是表病,可以出现发热恶寒、头项强痛。本条突出了发热和口渴,并且说不恶寒,由此可见,温病的表证是头痛发热、口渴、脉浮。如果把温病当成伤寒,用发汗法治疗,这是错误的。风温发汗,风去热盛,所以身体灼热。

由于风温一病在本条中是汗后出现的,故有注家认为风温是温病误汗造成的坏病。清代程应旄说:“风温即温病之坏病。”其实仲景在本条中说医者误把温病当作伤寒,误用汗法,并举出风去热盛的后果,紧接着提出了风温的脉证。由于风温初起邪在表,脉见尺寸俱浮,这里的“脉阴阳俱浮”的“阴阳”是指尺寸。这与第 3 条伤寒的“脉阴阳俱紧”是对比的写法,彼为寒性收引,脉紧急,脉阴阳俱紧是指浮沉,此为温病在表,所以脉阴阳俱浮,这里的阴阳是指尺寸。同样是阴阳脉,所指不同。这个阴阳俱浮脉符合太阳病脉,温病具体兼脉,本书不论及。由于是风温,风性开泄,故自汗出、身重;热盛伤神,心神被扰,出现昏睡、呼吸粗重、鼾睡声;心主言语,火热伤心神,则语言难出。如果用泻下法治疗,势必伤及津液与膀胱的气化功能,所以小便不利、直视、失溲。小便不利是误用下法,伤了膀胱的气化功能。直视是目睛转动不灵敏或不动,是误用下法,伤了肝肾之阴造成的。失溲是指小便失禁,但注家有不同意见:许叔微认为是小便失禁;二版教材(全国中医药行业规划教材第二版)认为是二便失禁,包括大便失禁,理由是肾司二便。我认为应是小便失禁,因前面有小便不利,后面的失溲是对小便不利而言的,说明有小便失禁和不小便两种情况。误下伤津液导致无小便;或由于误下伤及肾与膀胱的气化功能,导致肾失去了固禁作用而失禁。

如果误用火攻(指古代用艾灸、火针一类的治疗方法),以热治热,两阳相熏,轻则动血、皮肤微黄,重则热伤营血、动风伤神而现惊痫抽风。用火攻法,错一次尚可引延时日,如果一误再误,就会促使病人死亡。

本条可分三段分析。第一段是“太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病”,通过临床表现将温病与伤寒做了鉴别。第二段“若发汗已,身灼热者,名风温”,举出风温误汗造成的后果。第三段“风温为病……再逆促命期”,补充了风温的脉证,并提出了误治的后果和治疗禁忌,告诫后学。

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