一
在我记忆中，我们有一次讨论死亡，是在关于列夫托尔斯泰的经典中篇小说《伊万·里奇之死》的持续了一个小时的研讨会上。这是一个每周一次的被叫做“医患/耐心的医生”（Patient-Doctor）的研讨会，属于学校为使我们成为更加饱满和人性的职业医生而采取的措施的一部分。有的时候，我们会用来在研讨会上练习实施体检的礼仪；其他时候，我们会学习社会经济和种族等因素对健康的影响。一天下午，我们对因罹患既不知名，也没有治疗方法的疾病而卧病在床，并且每况愈下的伊万·里奇的遭遇进行了深思熟虑。
在《伊万·里奇之死》这个故事中，伊万·里奇是圣彼得堡一个四十五岁的中层法官，他的整个人生差不多都在担忧着他不怎么重要的社会地位。一天，从活梯上摔了下来后，他的肋开始疼痛。后来，与逐渐减弱相反，他的疼痛变得更加严重，直至他无法工作。从以前的一个“聪明而优雅，活泼且讨喜”的人变成这样，他逐渐开始消沉，衰弱。他的朋友和同事避免见到他。他的妻子请来了许多十分昂贵的医生，但他们谁都不能为他做出确切的诊断，他们给他的治疗也毫无作用。对里奇而言，这些都是折磨。在这种情况下，他感到怒不可遏。
“最折磨伊万·里奇的，”托尔斯泰写到，“是别人都出于某种原因认可的欺骗和谎言，即他并不是将要死去，而是他只是病了，只需要保持冷静，接受治疗，然后就会有很好的结果。”一线希望曾闪过伊万·里奇的念头：也许事情会有所转变。然而当他感到越来越虚弱和憔悴时，他开始意识到发生了什么。他生活在与日俱增的精神痛苦和对死亡的恐惧之中。但死亡并不是他的医生、朋友和家人能接受的一个主题，而这就是他大部分的极度痛苦的根源。
“没有人给予正如他所期望得到的怜悯。”托尔斯泰写到。“在被延长的痛苦中的某些时刻，他最希望得到的（尽管他羞于承认）是有人能像关爱一个生病的孩子一样关爱他。他渴望被照顾，得到安抚。他知道自己是一个重要的官员，长着开始发白的胡子，所以他的渴望是不可能的，但他依然渴望着。”
在我们医学生看来，身边的人没有给伊万·里奇他想要得到的安抚或是知道他正经历着什么，是人物性格和文化上的失败。托尔斯泰笔下的十九世纪后期的俄国，在我们看来，是粗糙的，甚至是落后的。正如我们相信无论里奇所患的是什么疑难杂症，现代的医学都有可能治愈他一样，我们也相信诚实和善良是作为一个现代医生的基本责任。在这样的情况下，我们有自信能够采取富有同情心的措施。
让我们感到担忧的是知识。我们懂得如何去同情，但是我们并不是完全确定我们能够精确地进行诊断和治疗。我们花费了医学的学费，学到了了身体内部的运作流程，各种疾病的错综复杂的产生途径，以及积累下来的防治疾病的发现与技术的巨大宝贵财富。所以我们没有再想到还需要思考什么，就把伊万·里奇的故事驱逐出了脑外。
然而不出几年，我开始了外科手术的训练和工作后，遇到了一个被迫直面生命的晚期和死亡的病人。这次，我没有花太久时间就意识到了，在给予他帮助方面，我并没有做好准备。
二
开始写作的时候，我还是一名初级外科医生。在我早期的作品里，我写到了一个发生在钟三（Joseph Lazaroff，这里用一步之遥卖个萌）身上的故事。钟三是一个城市行政官，她的妻子数年前死于肺癌。如今，年过六旬的钟三自己也患上了一种无法治愈的癌症——大范围扩散的前列腺癌。他已经瘦了五十多磅，他的腹部、阴囊和腿都灌满了积水。一天，他醒过来后发现他的右腿动不了了，肠子也不对劲。然后他被送往了医院，在那里作为医院的神经外科小组的实习生的我与他相识。我们发现癌变组织已经蔓延到他的胸腔，挤压着他的脊椎。这种癌症的患者不能痊愈， 但我们希望能给他进行治疗，然而，应急性辐射并没有使癌变组织变小。于是神经外科给了他两种选择：舒适护理，或者做一个把脊椎旁的癌变组织移除的手术。钟三选择了做手术。作为神经外科服务团队的实习生，我的工作就是让他签写手术确认书，即他了解手术的风险，并且希望进行手术。
我站在他的病房外，汗湿的手里握着他的表格，试着想清楚究竟怎样对他提起这个话题。这个手术有望阻止癌症对他脊椎造成进一步的损害。它不能治愈他，也不能让他不再瘫痪，或者让他的生活重回正轨。无论我们怎么做，他都最多只有几个月的寿命了。手术本身有一定的风险，做这个手术需要打开他的胸腔，拿掉一根肋骨，再破坏掉一个肺才能到达他的脊椎，他会大量失血，术后也很难恢复。在这种虚弱的状态下，他还面临着术后患上让他更加衰弱的并发症的巨大风险。这个手术呈现给了他病情雪上加霜和寿命缩短的双重威胁。而我必须要做的是走进病房，完成这些文书工作。
躺在病床上的钟三看起来既苍白又憔悴。我向他说明了自己是一名实习生，这次前来是为了得到给他进行手术的同意，而他需要确认他已知晓手术的风险。我告诉他手术有可能移除他的癌变组织，但同时会给他造成严重的并发症，比如瘫痪和中风，而且这些并发症有可能是致命的。我努力控制自己的声音听起来清晰而不刺耳，然而我的话，正如当时也在病房里的他的儿子质询我这种近乎英雄主义行为的手术是否是个好主意一样，触怒了钟三。他一点都不喜欢这种讨论。
“不许你放弃我，”他说，“你得让我得到我能有的一切机会。”钟三在表格上签过名后，他的儿子在病房外把我叫到一旁。他说他的母亲死在重症监护室的通风口旁，那时候他父亲曾说他不希望任何像这样的事情发生在他身上，但是他现在正无比坚决的做着“任何这样的事”。
那时候我相信钟三做的选择是非常错误的，直到今天我依然坚信这一点。这并不是因为手术有那些风险，而是手术绝不可能给钟三他真正希望得到的东西：他对自己身体的控制，他的力量，他曾熟知的生活。他所追求的东西几乎是不切实际的幻想，却要为此冒着被延长的、痛苦的死亡过程的风险，而这正是他最终得到的。
从操作层面上来说，这是一台成功的手术。在耗时八个半小时的手术中，手术医师们移除了入侵了他的脊椎的物质，并用丙烯酸粘固剂修复了他的脊椎，施加在他的脊椎上的压力没有了。然而在手术后，他再也没有恢复过来。在重症监护室里，他开始呼吸衰竭，呼吸系统感染，静止不动的血液开始凝固结块，在使用了血液稀释剂后又开始出血。他的身体每况愈下，最终我们只得承认他正在死亡。在手术后的第十四天，他的儿子告诉我们是时候收手了。
从钟三身上取下用以维持生命的人工呼吸机的重任落在了我的身上。我检查了一下，确保他的吗啡点滴流速被调高，这样他就不必遭受缺氧的痛苦。为免他听不到我的声音，我靠近他，告诉他我要把呼吸管从他的嘴里拿出来。我把呼吸管拔出来后，他咳嗽了几声，短暂地睁开了眼，然后就闭上了眼睛。他的呼吸越来越吃力，直至停止。我把我的听诊器放在他的胸口，听着他的心跳逐渐消失。
从我第一次讲述钟三的故事到现在已经过去了十几年。让我印象最深的不是他的决定多么的失败，而是我们是如何的竭力避免诚实地谈论摆在他面前的选择。我们在解释不同的治疗方式中具体的风险时并没有遇到困难，但我们从未真正的触及他的疾病的真相。治疗他的肿瘤医师、放射理疗师、外科手术医生以及其他的医生都见证了钟三为了一个他们都知道不可能被治愈的疾病而经受的几个月的治疗过程。也许我们永远都不会让自己去讨论更严峻的真相——他的状况，我们能力的极限，更不用说他走近生命终点时于他而言可能最重要的事情。如果他是在追求一种妄想，那我们也如此。由于扩散至全身的癌症而部分瘫痪了的他来到了医院，没有一点能够重回任何像他几周之前所拥有的生活中的可能。但是，承认这一点并帮助他面对这一状况，似乎超出了我们的能力范围。我们没有给他丝毫理解、安抚和指引。我们只是又一次让他进行了他能承受的治疗，期待着也许会有什么好事发生。
我们并不比伊万·里奇那落后的十九世纪的医生做得更好——甚至实际上，我们做得更糟，强加给了我们的患者新的形式的身体上的折磨。这足以让人想知道，到底是谁落后。
三
现代医学的能力已经完全地改变了人类生活的轨迹。比起历史上的任何时期，如今的人类都活得更久，生活质量也更高。但是科学的进步把人类的衰老和死亡变成了一种医学上的过程，在这个过程中能得到专业的医务人员的护理显得尤为重要。生活在医学世界中的我们惊恐地发现，我们还没有为此做好准备。
随着人们对死亡越来越不熟悉，这一事实被广泛地遮掩了起来。在并不遥远的1945年，大多数的死亡都发生在家里，而到了80年代，就只有17%的人死在家里了。可能是那些不知怎么死在家里的人的死亡来得太突然，以至于没法被送往医院——比如，心脏病突发、中风或是受到了严重的伤害——或者是他们太过孤独，当死亡来临时得不到任何帮助。不仅是在美国，包括整个工业化的世界在内，老年人的衰老和死亡的过程已经转移到了医院和疗养院。
我的父母都是医生，我从小跟着他们长大，但是在我成为医生之后，走过医院的另一扇门，我发现眼前的一切对我来说都是从未见过的。我非常肯定，我以前从没见过任何人死去，当它发生的时候，我被震惊了。然而这并不是因为它让我想到了自己的死亡，不知为何，即使目睹和我年纪相仿的人的死亡，这种想法也没有涌上心头。我身着白色大褂，别人穿着医院的手术服，我实在无法想象出与这相反的场景。然而能在我脑海中浮现出来的是我的家人躺在他们的位置上的画面。我想象过我的好几位家人——我的妻子，父母，还有我的子女——患上了严重到有生命危险的疾病，即使在这样急迫的环境下，医药总能把他们拽离死亡的边缘。因此真正使我震惊的是看到医药并没有让人脱离危险。毫无疑问，我清楚我的病人从理论上来说可能会去世，但是每一个真实的例子看起来都像是一种对规则的破坏，就好像我们所遵守的规则失效了一样。我不知道这个我所认为的竞赛究竟是什么，但是它每次都能赢在其中。
每一个新医生和新护士都会遇到垂死和死亡。第一次遇到的时候，有些人会哭出来，有些人会晕过去，而有的则几乎没有注意到。第一次见到死亡的时候，由于心存戒备，我没有哭。然而我会梦到它们。我经常陷入这样的梦魇：我在家里自己的床上发现我的病人的尸体。
“他怎么会到这儿来？”我既恐慌又心存疑问。
我知道如果没有在被别人发现的情况下把尸体运回医院的话，我会面临很大的麻烦，也许是犯罪这一级别的麻烦。我想尝试着把尸体抬起来放进我的车的后备厢里，但是尸体肯定太沉了。有的时候我会梦到我把尸体放进去了，结果却发现像黑色的石油一样的血液从尸体里渗出来，直到溢出了整个后备厢。还有的时候我确实把尸体运回了医院，还放到了轮床上，然后推着它经过一个又一个走廊，用尽全力却找不到这具尸体本来应该在的位置。“喂！”有人向我喊道，然后他开始追我。此刻睡在妻子旁边的我会在漆黑的房间里醒过来，发现自己浑身湿透了，心也跳得很快。我觉得是我杀了这些人。我失败了。
当然，死亡并不是失败，它是正常的现象。死亡也许使我们的敌人，但它也是自然事物的秩序。我能抽象地理解这些概念，但我并不具体地了解它们——它们不仅是每个人都要面临的事实，还是这个在我面前的，我对他负有责任的人所要面临的真相。
外科医生Sherwin Nuland在他的经典著作How We Die中哀歌到，“在我们这一代之前的几代人就已经预料到并且接受了自然的最终胜利的必要性。那时的医生们比起现在更愿意认识到失败的信号，也远没有拒绝它们的自大。”但当我走过历史的长廊来到了二十一世纪，接受了应用了多种多样的令人敬畏的技术的培训，我对不自大到底意味着什么感到疑惑。
你成为一名医生是因为，在你想象中这个工作本身会带来满足感，但结果却是，满足感来源于能够胜任这个工作。这是一种强烈的满足感，类似于一个木匠修复了一件古董柜子，或者一个科学老师培育出了一个突然知道了什么是原子的五年级的学生这样的经历。它部分源自于对别人有帮助，但它更来源于发现自己是一个技艺精湛，能够解决问题，尤其是疑难杂症的人。能够胜任这项工作给你带来了对身份的安全感。因此对于医生而言，没有什么能比面对着一个自己无法治愈的病人更威胁到你对自己身份的认同。
从出生那天起，我们都在衰老，这是生命中无法逃避的一个悲剧。有的人甚至可以理解和接受这一事实。我已经死去和将要死去的病人不再在梦里追捕我，但这并不是说知道了怎么处理这样的情况就没法再改善了。我所从事的医生是这样的一个职业：它能成功是因为它本身的治疗病人的能力。如果你的病可以被治疗，我们就知道应该怎样去做。但是如果你的病不能被治疗呢？对此我们没有足够的答案，这一事实一直困扰着我们，也造成了冷漠无情，没有人性，以及超乎寻常的痛苦。
把死亡变成医疗过程的实验只有几十年的年龄。它还年轻，它的失败就可以证明这一点。
四
总算快完了！哈哈哈！
