《扶阳讲记》医案琐谈四
原案：
许某某 女 62岁 成都 复诊（已连续复诊1年余）
西医诊断：类风湿性关节炎。
主诉：咳嗽减、已无黄痰，膝关节、踝关节肿痛减轻，人已不畏风了。
四诊：舌质暗、苔薄白腻罩黄，脉略紧。
处方：6付，每日1付。
制附片90 白术15 砂仁15
松节15 桂枝尖25 茯苓20
木瓜20 淫羊藿25 杜仲20
炙甘草10 生姜60 干姜30
原方重排：
制附子 桂枝尖 白术 炙草 生姜 淫羊藿 松节 杜仲 木瓜 +砂仁 +干姜 茯苓
方解：
附子、桂枝尖、白术、炙草、生姜、淫羊藿、茯苓、松节、杜仲、木瓜乃附桂法中扶阳治痹法之初始法之变法，扶阳以祛痹邪。砂仁使精气合于五脏，正气更旺。干姜、茯苓一温太阴之寒，一化太阴之湿，使寒湿去咳嗽消。
简释：
本案患类风湿性关节炎，关节肿痛；人仍畏风；咳嗽，黄痰已无；苔薄白腻罩黄，舌质暗；脉象略紧。
首先，从症状上来分析。第一个：仍然畏风。畏风有两种情况，一是气虚畏风，表现为疲乏无力而畏风；一是太阳中风而畏风，此案显然属于第二者，故卢师在扶正祛痹第一法中，用了白术和淫羊藿的配伍，而没有用苍术。
第二个症状：膝关节、踝关节肿痛，这里要注意的是肿痛，而不是红肿热痛。肿痛，乃湿邪凝聚一处所致。我们看卢师的用药，选择了松节、生杜仲、香木瓜三味。
先看香木瓜，卢铸之老先生云：微辛微酸，理肌腠，通网油，快肠利气，理脚气最良。意思就是这味药，既能理肌腠，除肌腠（脾胃主肌腠，属土）之湿，通三焦（网油即三焦，属木），祛三焦之湿，又能快肠（酸苦咸涌泻为阴，酸能泻，故快肠）利气（辛理气，故利气），治疗脚气肿痛最良。
木瓜香能化湿，酸以舒筋，辛能通达，其所治疗范围在于皮毛、肌腠、网油与筋膜。
本药既可除湿，又能养筋脉以舒筋脉挛急，还可理气；既可入肌腠，又能入网油筋膜，还能通皮毛，可谓一药多能。
与此同时，既能除湿又能舒缓筋脉拘挛的药物还有一味，那就是薏米。不过，薏米之性味甘淡微寒，以治疗湿热为对机，其舒筋脉之拘挛，是建立在祛湿补脾以荣木的基础之上的，与木瓜不同，木瓜以治疗寒湿为对机，其治疗筋脉挛急是建立在祛湿和酸以养肝体的基础之上的。这里顺便提一下，多说几句。
基于以上对木瓜的认识，我们可以反推出，本案除了有膝关节、踝关节肿痛外，必然还有筋脉拘挛，屈伸不利的症状。
松节，通百节，行滞机，导联筋骨肉，交通阴阳，祛风燥湿而止痛。杜仲，通达神经，引五液润筋养骨，补肝肾而强筋骨，凡大筋驰长，小筋软短之病可医。二者与木瓜同用，祛风除湿润养筋骨而疗筋脉之挛急、关节之肿痛。
第三个症状，咳嗽，黄痰已无。这个症状看起来和类风湿性关节炎没有什么联系，但，仔细分析，我们便可知道，它们之间是有着密不可分的关联的。这是一个寒湿咳嗽，舌苔白腻罩黄，虽有化热之象，其本究竟寒湿，故，卢师用干姜温太阴之寒，用茯苓利太阴之湿，使寒湿去，咳自止，痰自消，并且已经产生了咳减黄痰消的效果。
关于此案用扶正祛痹法，彭师曾如此说：凡是风寒湿三者杂聚于体内而成痹病者，均应扶正扶阳祛痹邪。我自己的理解，此案描述脉诊时说，脉略紧，桂枝法当用，但，又用了扶阳扶正的附子，必然是左尺肾脉微弱，否则不必加附子入方了。
写到这里，我也不知道自己说明白了没有，希望读到此文的志同道合者，提出中肯的意见，以便于我今后的修改和改正。谢谢。
2019/4/25 书于安平
