骨折基本理论-骨干骨折
文|程瑞林（山东大学第二医院足踝外科）
来源|（微信公众号）云中瑞麟（ID：ruilinfly）
目录
骨干骨折的特点
骨干骨折的稳定性类型：
- 绝对的（absolute）
- 相对的（relative）
简单骨折（绝大部分情况下是指只有一条骨折线的骨折）要求实现绝对稳定，方法有拉力螺钉、加压钢板、张力带。对于某些相对稳定的简单骨折也可以使用桥接钢板、髓内钉（比其他相对稳定的方法要好一些，因为它还具有内夹板作用）、
简单骨折的特点是应力非常集中，就一条骨折线。骨不连、钢板断裂很多时候都发生在简单骨折。
粉碎性骨折有多条骨折线，它的应力就分散到了各个部位。
绝对稳定：
- A型、B型的简单骨折
- 前臂骨折
- 软组织条件良好
- 技术：拉力螺钉、加压钢板、张力带
- 要求：解剖复位
- 愈合：一期愈合
拉力螺钉+保护钢板的内固定方案中，拉力螺钉应放在钢板外，以达到最佳的垂直加压作用。
如果前臂骨折是非常粉碎的，也可以使用相对稳定技术。
加压钢板容易导致板下结构损伤（钢板下骨质血运差，不良愈合），容易发生再骨折。
对于骨干骨折，除了前臂以外，其它部位不要过多的追求一期愈合。
相对稳定：
- 技术：髓内钉、锁定钢板（LISS钢板）、外固定支架（开放性骨折、存在感染）
- 适应证：粉碎性骨折，股骨、胫骨、肱骨，特殊的前臂骨折（如粉碎性骨折）
- 要求：功能复位
- 愈合：二期愈合
外固定架技术通常用在急诊手术，而不作为终结性治疗。在特殊情况下，比如开放性骨折或存在感染的情况下，使用外架治疗，是一个相对稳定。
髓内钉相比其他相对稳定固定方式更好一点，因为它还具有内夹板作用。
前臂只要有条件，就使用绝对稳定固定；除非粉碎性或其他条件不允许，才考虑使用相对稳定固定。
一期愈合与二期愈合
二期愈合其实不比一期愈合差。
一期愈合中，加压钢板容易导致板下结构损伤（钢板下骨质血运差，不良愈合），容易发生再骨折。在骨干骨折中，除了前臂以外，其它部位不要过多地追求一期愈合。
创伤、软组织和骨折类型之间的关系
导致骨干骨折的，有直接暴力，也有间接暴力，直接暴力较多。首先要考虑软组织问题。骨折应该是软组织损伤合并骨折。因此，骨折创伤的评估应包括骨折本身以及软组织的损伤情况。
软组织
软组织情况与骨折严重程度直接相关
软组织条件对于选择初期治疗、手术时机以及最终的固定方式起到至关重要的作用
双骨折（尺桡骨骨折）与单骨折（肱骨骨折）的不同在于，前者存在一个室间隔的问题。因此，对于胫腓骨骨折和尺桡骨骨折，要非常重视它的肢体肿胀程度。因为，骨筋膜室综合征就经常发生在这两个部位。大腿和上臂很少发生骨筋膜室综合征。
不同骨干骨折有不同的治疗要求
肱骨干骨折的治疗要求较低，绝大部分保守治疗就可以。多成角一点，甚至有一点旋转，都问题不大。
股骨骨折的治疗要求就比较高。因为它要负重，需要恢复其轴线和长度。
尺桡骨骨折的治疗要求更高。对其治疗的重视，就好比像对待关节内骨折一样。因为尺桡骨的旋转功能非常重要。尺桡骨骨折在骨干骨折的治疗中要求最高，不但要对线好，轴线好，而且对位也要好。因为任何一点损伤，都可能会影响到前臂旋转功能。
胫腓骨骨折的治疗跟股骨是一样的，要求恢复轴线和长度。
下肢骨折复位的要求：
关节内骨折<2-3mm;
成角：与关节活动方向一致<10°-15°；与关节活动方向不一致＜5°；
旋转<1°-10°
下肢短缩<20mm。
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标准的相对性：
患者因素：年龄、要求、状况
医疗因素
对上肢骨折的治疗要求就要少很多。
骨干骨折的治疗原则
骨干骨折特点：
皮质骨
解剖部位的多样性
开放损伤
愈合能力
血管神经的损伤
此处的骨干不包括干骺端（干骺端骨折纳入关节内骨折部分进行讨论）。骨干都是皮质骨，而干骺端有一部分是松质骨。手足部的小的短骨干不包括此文讨论的内容。
治疗决策
软组织状况
骨折的类型
骨的活力和质量
内植物和内固定方法的生物力学
骨的愈合和感染
年龄、全身状况
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要求：良好复位、骨愈合、功能康复
复位和固定技术
可以直接或间接复位
- 直接复位提示需要解剖复位，而后才能使用加压钢板，骨折才会一期愈合
- 间接复位对软组织损伤小（要恢复轴线和长度）
髓内钉（nailing）：（骨干骨折首选髓内钉，前臂除外）
- 胫骨干和股骨干骨折理想的载荷分布
- 各种锁钉装置、抗旋转翼、阻挡钉
钢板（plating）:
- 载荷可以向干骺端和关节延伸
- 种类：普通板、锁定板、加压板、锁定加压板
外固定（external fixation）:
- 对于具有严重的软组织问题/临时装置（骨科的损伤控制）是金标准
- 通常不作为最终的固定方案
肱骨需要抵抗旋转应力，因此，肱骨骨折钢板比髓内钉要好。因此，肱骨干骨折首选钢板。下肢的长骨干骨折，我们首选髓内钉。
髓内钉的生物力学与临床
- 相对稳定
- 长度：总长/工作长度/钉骨接触长度
长骨干骨折，除前臂以外，基本上都可以考虑做髓内钉，尤其是下肢，如胫腓骨、股骨。
髓内钉：扩髓技术
简单骨折：髓腔狭窄处扩髓
可增加：抗旋转、抗弯曲、骨碎屑（良好成骨作用、促进骨折愈合）
扩髓会破坏掉髓腔内的血供。
如果使用髓内钉时再切开复位骨折，将骨膜破坏掉，那骨折端内外血供都被破坏了，就很容易发生骨不连。因此，使用髓内钉技术时，要尽量减少髓外血供的破坏。
钢板螺钉的优势
对骨内膜血供影响小
更好的复位骨折块，尤其是干骺端和邻近干骺端的骨折
MIO技术可以间接复位
使用桥接钢板技术可以提供相对稳定性
钢板的最大好处是能够延续至干骺端，尤其适用于骨干骨折伴干骺端的这类骨折。而此类骨折使用髓内钉技术不好处理，第一干骺端复位困难，第二干骺端的髓腔处理困难（因干骺端的髓腔和骨干中间的髓腔差距较大）。干骺端骨折常常使用加压锁定钢板，或单纯用锁定钢板。
外固定架治疗股骨骨折的指征：
临时固定：复合伤、开放性骨折、内固定无法进行时
永久固定：儿童、青少年的胫腓骨
其他适应证：感染、畸形愈合、骨痂延长
股骨骨折外固定架的目的：伤害控制
稳定骨折及周围软组织：减少组织损伤防止炎性介质释放；
减轻二次打击；
获得一定程度的复位；
有利于其他损伤的处理；
有利于护理
骨折的固定与骨折的愈合
任何形式的内固定或外固定都不过是短期、临时的辅助装置，如果骨折的生物学受到严重干扰以致骨折不能愈合，那么任何内植物或外植物的重建（不论被描述得如何好）都将面临失败的危险。
骨折愈合了才是王道，骨折愈合说什么都白搭。
内固定为什么会断裂，其实是一个速度的比赛——骨折愈合的速度和钢板疲劳的速度。骨折愈合的速度快于钢板疲劳的速度，骨折就长好了；否则，钢板断裂，骨折也长不好。
骨干骨折：骨痂愈合
关节骨折：直接愈合
简单骨折：直接愈合
复杂骨折：骨痂愈合
在骨折的治疗过程中，血供和稳定两都要并重。
简单骨折/相对稳定的失败模式
工作长度（working length, WL）：指跨骨折区域最近的两枚固定用螺钉之间的距离
- 钢板总长度要求：简单骨折要8-10倍WL
- 钢板总长度要求：粉碎骨折要2-3倍WL
工作长度越短，它的稳定性越好，但它的应力遮挡和应力集中也更加明显。
工作长度越长，它的稳定性差（肥大性骨不连的发生就是因为稳定性不足）。稳定性要至少维持在10%以内，在这个范围软骨才可以活，软骨活了又能增加它的稳定性，最终骨愈合要到2%以内。
模式一：
工作距离过短→（应力集中＞钢板强度）
模式二：
工作距离过长→（微动增加＞骨细胞应力值）→骨折愈合障碍→钢板断裂
术后管理
肌肉康复
关节的主动活动锻炼
连续被动活动（CPM，comtinuous passive motion）
良好的应力负荷有利于骨生长
过久的非负重行走易导致骨量减少、肌肉萎缩、软骨萎缩
小结
骨干骨折的表现多样性，治疗需依据全身、局部、医疗条件等决策
不同的骨折类型需相应的力学环境
简单（可加压）骨折：绝对稳定
复杂骨折：相对稳定
髓内钉在下肢骨干骨折中具有力学优势
保护和改善骨的活力是重中之重
微创、间接复位技术、生物技术
良好的康复
参考文献：
1.郭晓山（温州医科大学附属第二医院），《骨干骨折治疗的原则与应用》，（微信公众号）创伤网络学院，20180929 （视频原出处：CIFO基金会培训班（包头站））
