文|程瑞林（山东大学第二医院足踝外科）
来源|（微信公众号）云中瑞麟（ID：ruilinfly）
目录
分型
AO分型
A型：干骺端骨折，骨折线未到关节面。关节外骨折
A1：简单骨折；A2：楔形的骨折块；A3：干骺端粉碎的骨折。
B型：关节内的部分骨折。
B1：单纯的劈裂；B2：塌陷；B3：劈裂加塌陷。
C型：关节内的完全骨折。
C1：关节两部分骨折；C2：关节面两部分骨折+干骺端粉碎性骨折；C3：关节面粉碎性骨折+干骺端粉碎性骨折。
其他分型
股骨颈骨折多用Garden分型，胫骨平台骨折多用Schatzker分型，肩关节骨折多用Neer分型，踝关节骨折多用Lauge-Hansen分型
关节骨骨折的治疗原则
全面评估（X线、CT）
恢复关节面的解剖形态
恢复肢体力线
正确掌握手术时机
正确选择固定方法（解剖复位、坚强固定）
早期关节活动
瑞麟（微信公众号：云中瑞麟），疾病的治疗原则应考虑，恢复患处的功能，缓解症状，预防并发症，防止复发。
疾病诊治流程
一、诊断
评估（病史、查体、影像学）、分型、分期
二、治疗
复位（解剖复位、功能复位）、固定（绝对稳定、相对稳定）、康复锻炼（早期活动）
复位：恢复关节面的解剖形态、恢复肢体的力线。
关节内骨折：解剖复位，坚强内固定，获得绝对稳定，目的在于关节能够早期活动，来防止关节软骨的退行性改变。
治疗目的及方法
目的是让病人的关节早期的、主动的、无痛且稳定的进行活动。
关节的两大功能：灵活&稳定。
【瑞麟】关节内骨折的治疗目的是，恢复关节的稳定性（软组织稳定：包括关节囊、韧带、肌肉、皮肤等：骨组织稳定：骨折愈合、关节匹配、力线正常）和活动性（预防关节僵硬的发生），并预防长远之后的创伤性关节退变（恢复关节面的平整、关节的匹配度、力线正常）的发生。
恢复关节面的解剖形态
复位标准：骨折移位/塌陷<10mm(根据不同部位，上限有时也调整为5mm或2mm)
关节面塌陷的处理：关节面复位、关节面下植骨、支撑固定（锁定钢板）
恢复肢体力线
复位标准：成角<5°
力线不好，关节处应力分布不均，造成关节软骨过度的负重，过度的损害，容易导致骨性关节炎、创伤性关节炎。
干骺端骨折处理：力线复位（长度、轴线、旋转）、（相对稳定）稳定固定、血运保护
并发症[2]
1.损伤性骨化（traumatic myositis ossificans）
又称骨化性骨炎。由于关节扭伤、脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，处理不当使血肿扩大，血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成严重关节活动功能障碍。常见于肘关节。
2.创伤性关节炎（traumatic osteoarthritis）
关节内骨折，关节面遭到破坏，未能达解剖复位，骨愈合后使关节面不平整，长期磨损致使关节负重时出现疼痛。
3.关节僵硬（joint stiff）
病肢长时间固定，静脉和淋巴回流不畅，关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维粘连，同时关节囊和周围肌肉挛缩，致使关节活动障碍。
手术适应证
移位型关节内骨折
关节内开放骨折
老年病人
老年人长期外固定制动关节容易僵硬，做内固定能早期活动可以预防关节僵硬。
关节软骨是没有血运的，关节软骨的营养靠滑液的营养成分，而滑液的循环是靠着运动。如果没有运动滑液就停止了。当一个肢体长期制动以后，关节没有运动，滑液不会循环，关节软骨就会发生退行性改变。而关节软骨一旦坏死/退行性改变后是没法再生的。特别是对于老年人，关节软骨本身就很脆弱也很薄，即使是存在没有移位的闭合的骨折，也建议行内固定治疗。
手术时机
尽早手术
延迟手术：软组织肿胀
一般情况下，提前手术会比延期的手术效果要好，但软组织条件差（如肿胀明显时）建议延迟手术。
外固定方法
石膏、功能支具、牵引（有复位的功能，使关节面大致复位，软组织条件的准备）、外固定支架（创伤控制，维持牵引作用）
内固定方法
钢丝：骨折块较小
张力带：撕脱骨折、横断骨折
拉力螺钉：B1型骨折、骨折块较大、骨质良好（骨质疏松的患者禁用）、病人要求较低
传统钢板： 既有钢板的支撑作用，又可以打入螺钉，起到拉力螺钉作用，起到加压作用（锁定钢板对骨折端没有加压作用）。适应证：骨折块完整；病人要求高希望早期活动。
锁定钢板：严重粉碎的骨折，关节面塌陷的骨折，骨质疏松，软组织条件差（MIPPO，即经皮钢板植入技术）
环形外固定架：严重开放骨折、软组织条件非常差
髓内钉：无移位骨折、骨折块完整、漂浮膝
动力股骨髁螺钉：骨折块完整、骨质良好
角钢板、螺钉：简单骨折
人工关节置换：老年人严重粉碎的无法固定的关节
术后处理
制动的结果：
关节软骨退行性改变
关节周围软组织粘连
关节僵硬
切开复位+制动的结果：
关节软骨退行性改变
更多的关节周围软组织粘连
更多的关节僵硬
康复计划：尽一切可能早期活动。
关节内骨折治疗完后一定要进行系统的康复训练，如CPM机训练（被动训练）、CAM机训练（主动训练）。
EX-Fixator：在外固定架保护下进行早期锻炼。
参考文献
1.危杰（北京积水潭医院创伤骨科），《关节内骨折的治疗原则》，（微信公众号）创伤网络学院，20180930 （视频原出处：CIFO基金会培训班（包头站））
2.陈孝平、汪建平、赵继宗 主编《外科学》第9版，人民卫生出版社，2018
