第9章 与爱何干
儿童性侵犯的出现，连同它带来的恐惧、污名化、孤立、无助和自责取决于以下这个令人震惊的事实（任何试图向成年人透露这个秘密的儿童，都会被成年人不约而同的沉默和不信任抵制）：“别担心这种事；这永远不会发生在我们家。”“你怎么会想到这么可怕的事情？”“别再让我听见你说这种事！”正常的孩子从不问，也从不说。
——罗兰·萨米特（Roland Summit），《儿童性侵害顺应症候群》
（The Child Sexual Abuse Accommodation Syndrome）
我们应该如何去思考诸如玛丽琳、玛丽、凯瑟这样的人，我们应该如何去帮助他们呢？我们定义他们问题的方式和我们的诊断，会决定我们怎样给予他们治疗。这些病人通常都会在精神科得到五六种不同的诊断。如果他们的医生更关注他们的情绪起伏，他们会被认为是双向障碍，得到锂盐或丙戊酸盐的治疗；如果医生对他们的绝望印象更深，他们会被认为有重度抑郁、会拿到抗抑郁药的处方；如果医生更关注于他们的焦躁和注意力问题，他们会被认为有ADHD，会被用以利他林或其他兴奋剂治疗；如果医生恰好发现他们的创伤史，而且患者主动提出相关的信息，他们大概会被标记为PTSD。这些诊断中，没有一个是完全错误的，但也没有一个可以提供有意义的信息、去描述这些病人是谁、他们又承受着些什么。
精神科，作为医学的分支之一，渴望精确地定义精神疾病，最好能精确到像“胰腺癌”或者“肺部链球菌感染”那样。然而，我们的思维、大脑和人际依恋系统本身的复杂性，我们远远不能到达我们想要的精确程度。理解人们目前经历的“问题”更多取决于医生的思维观念（和保险公司的赔付方式），而不是可证实的、客观的事实。
对于创造系统化的精神疾病诊断指南的第一次认真努力发生在1980年，由美国精神医学学会（APA）出版了官方精神疾病列表《精神疾病诊断与统计手册》第三版（DSM-III）。在DSM-III前言部分，清楚列明手册上的分类并不精确、不足以用于法律或保险目的。然而，它逐渐拥有了无限权力——保险公司需要一个符合DSM的诊断才能进行赔付、直到现在所有的研究都遵循DSM的诊断、学术系统根据DSM的分类来组织。DSM的疾病分类很快蔓延到大众文化。数百万人都知道《黑道家族》的东尼·沙普兰诺有惊恐发作和抑郁症，《国土安全》的凯莉·麦迪逊有双向障碍。这本诊断手册逐渐变成了APA的虚拟工厂，每年为APA盈利超过1亿美元1。相比之下，这本手册有对它本该服务的病人提供相应的好处吗？
精神科诊断会带来严重的后果：诊断贯穿治疗始终，而错误的治疗会造成可怕的后果。而且，诊断标签会附着在一个人的余生，极大地影响这个人的自我认知。我见过数不清的病人告诉我，他们“是”双向障碍或边缘型人格障碍，或他们“有”PTSD，这就如同基度山伯爵一样，他们被罚在地牢里度过余生。
这些诊断中没有一个考虑到我们很多病人都有的、异乎寻常的生存勇气。绝大多数情况下，这些诊断只是描述了他们最明显的症状，从而使玛丽琳、凯瑟和玛丽这些病人仅被看作一些需要被纠正的、失控的女人。
字典中对于“诊断”的定义是：“a.通过评估病人的历史、检查或查找实验数据，识别或确定一种疾病或伤害性质和原因的过程。b.基于上述评估过程得出的观点。”2在这一章接下来的部分和下一章，我会通过描述我与同事努力改变有长期创伤史的病人的诊断方式，探讨官方诊断和病人痛苦之间的鸿沟。
9.2自残
我在做住院医师的时候，有一次，我连续3天在凌晨3点被叫起来，去给一个女士缝合伤口——她只要一有机会，就会用任何能够得到的利器割自己的脖子。她甚至有点胜利感地跟我说，她割伤自己是为了让自己能够好过一些。从那以后，我就不断问自己，为什么。为什么有些人在感到难过的时候就去打三局网球或是喝一杯猛烈的马丁尼，但有的人就会用刀片割伤自己的脖子？我们的研究表明，儿童时期的性虐待和身体虐待可以预测大多数的反复自伤、自杀行为8。我怀疑他们的自杀和抑郁从他们很小的时候就开始了，而且他们很有可能通过想象中的死亡和伤害来获得舒适感。这些自伤行为一开始是出于获得控制感的努力吗？
克里斯·佩里的数据库持续地记录了门诊部中反复自杀和自伤病人的数据。经过大约3年的治疗，2/3的病人都显著好转。现在的问题是，哪些人在治疗中获益最大，而哪些人持续自伤/自杀？通过比较这些人的行为和我们TAQ访谈的结果发现，那些持续自伤自杀的病人在童年时感觉不到安全；他们被抛弃、从一个地方搬到另一个地方、逐渐放任自流。
我的结论是，如果在童年时有与某个人的安全记忆，成年后，通过激活这些早期的爱的记忆，就能建立协调的人际关系，无论是在日常关系还是在治疗关系中。然而，如果你在记忆深处从未有过被爱和安全的感觉，大脑中应对人类善意的受体就很有可能没有发展9。如果是这样的话，人们如何学会让自我平静下来，在自己的身体里感到踏实呢？这是对于治疗的重要暗示，我将在第5章回到这个问题。
9.3诊断的权力和力量
我们的研究也发现，受过创伤的人，与被诊断为PTSD的战场士兵或意外事故的幸存者非常不同。像玛丽琳和凯瑟，以及我和朱蒂访谈的人，还有我在第7章描述的、在MMHC的孩子们，他们都不大记得自己以往的创伤（记得创伤是PTSD的诊断标准之一），至少他们的思绪都没有被受虐记忆占据，但他们表现得好像持续身处在危险当中。他们从一个极端到另一个极端；他们无法专注于完成某个事件，而且他们不断抨击自己，或把身边的人赶走。在一定程度上，他们的问题与战场士兵相同，但他们的童年创伤也抑制了他们某些心理能力的发展；但对于战场士兵而言，他们在创伤发生前是拥有这些心理能力的。
当我们发现这一点之后，我们10与主导DSM-III编撰、当时又在组织DSM修订的罗伯特·斯皮策（Robert Spitzer）商谈。他仔细聆听了我们的叙述。他跟我们说，日夜治疗特定人群的临床医生也许对能够相当专业地理解这些病症的发展。他建议我们进行一项研究，进行所谓“田间试验”（field trial），来比较不同种类的创伤病人之间的问题11。斯皮策让我负责这项研究。我们首先制作了一个评分系统，包含了不同科研论文中的各种创伤症状，然后我们在全国5个不同的地方访谈了525名成年患者，研究特定的人群是否遭遇不同组合的问题。我们把所有受访者分成三类：在儿童时期被养育者进行过身体或性侵犯；最近受到家庭暴力的的受害者；最近遭遇自然灾害的幸存者。
这三组受访者明显不同，特别是那些最极端的：儿童虐待的受害者和自然灾害的幸存者。这些在儿童时期被虐待过的成年人常常无法集中注意力、感觉紧张和充满自我厌恶。他们极难处理亲密关系中的问题，常常从毫不鉴别的、高风险和不满足的性行为转向彻底的性欲中止。他们的记忆也充满空隙，常常有自伤行为，而且有一大堆医疗问题。这些症状相对在自然灾害幸存者中要少一些。
每一种主要的DSM诊断标准都有一个工作小组负责在下一个版本中进行修订。我将我们的田野调查结果提交给DSM-IV的PTSD工作小组，而且我们以19票对2票的数量支持为人际创伤受害者建立新的诊断标准：“极端创伤障碍，未列明”（Disorders of Extreme Stress， Not Otherwise Specified，DESNOS），简短来说，就是“特殊的PTSD”12，13。然后，我们热切地期望在1994年5月出版的DSM-IV中见到新的诊断标准。但令我们惊讶的是，这个在我们工作小组以压倒性多数支持的诊断修订，并没有出现在新版的DSM中。我们之中没有一个人因此而受到过咨询。
这个排除是悲剧性的。这意味着大量的病人无法被正确地诊断，而临床医生和研究者也不能为他们科学地恰当的开发治疗方式。你不能为一个不存在的状态设计治疗。缺乏诊断，让治疗师面临着一个严重的两难处境：如果我们被迫将那些每日在虐待、背叛和抛弃中挣扎的人诊断为抑郁症、惊恐症、双向障碍，或边缘型人格障碍，我们到底应该如何治疗他们？到底哪种诊断可以真正描述他们的问题？
比起一场飓风或摩托车意外，来自养育者的虐待或忽视更有可能造成复杂的影响。但我们诊断系统的决策者无视这些证据。迄今为止的4次DSM修订，都完全忽视了儿童虐待/忽视的受害者——这就好像他们在1980年PTSD诊断标准建立之前，完全忽视那些退伍士兵的困境一样。
9.4隐藏的流行病学
一个拥有无限可能的新生儿，是怎样变成一个30岁的无家可归的醉汉的？内科医生文森特·费里提（Vincent Felitti）无意中发现了这个过程。
在1983年，费里提是当时最大的疾病筛查部门，圣地亚哥凯撒健康促进组织预防医学部的主任。他当时也在一个减肥诊所，使用所谓“辅助下的禁食”（supplemented absolute fasting）技术而不是外科手术帮助人们大幅度减重。有一天，一个28岁的年轻护士助理来到他的办公室。费里提承认如她所说，她的主要问题是体重问题，因此他让她进入了这个减肥疗程中。在接下来的51周里，她的体重从208磅降到132磅。
然而，当费里提几个月后再见到她时，她几乎以生物学上完全不可能的短时间增加了更多的体重。这期间到底发生了什么？结果似乎是，她苗条的新形象吸引了一个男性同事，这个同事开始与她调情，进而提议他们进行性行为。她一回到家就开始吃东西。她在白天把自己吃撑，晚上梦游的时候也在吃东西。当费里提调查她的极端反应时，她透露，她与爷爷有很长的乱伦历史。
这是费里提在他的二三十年执业历史中第二次听到乱伦的事例，但这离他上一次听说乱伦仅仅相距10天。所以他和他小组决定进行更详细的询问，结果令人震惊：他们发现，大多数他们病态肥胖的病人都在儿童时受过性侵犯。他们也发现了一大堆其他家庭问题。
在1990年，费里提来到亚特兰大，在北美肥胖症研究协会的回忆中提交了286名患者的访谈数据结果。他被一些专家的冷酷回应惊呆了：你为什么会相信这些患者？你不知道病人们会粉饰他们的失败生活的吗？然而，一位来自美国疾病控制中心（CDC）的流行病学家鼓励费里提，让他做一个更大范围的研究，描述更广泛的人群，而且邀请他参加CDC的一个研究小组。这一研究的结果就是里程碑式的儿童时期不良经历研究（即所谓ACE研究），由CDC和凯撒健康促进组织合作，由罗伯特·安达（Robert Anda）医生和文森特·费里提医生共同调查。
超过5万名凯撒健康促进组织的病人通过疾病预防部进行年度综合评价，填写一份非常长的医疗问卷。费里提和安达花了超过一年制定了10个新问题，来仔细覆盖了各类儿童期不良经验，包括身体和性侵犯，身体和情绪忽视，家庭失能（例如父母离婚、精神疾病、成瘾，或在坐牢）。然后，他们向2.5万名时常到访的患者，询问他们是否愿意提供他们童年时代的信息。17421名患者同意了。于是他们的回答将与凯撒健康组织的所有病人资料进行对比。
ACE研究发现，儿童和青少年时期的创伤性经历比预想中更常见。这些研究的回应者大多数是白人、中产阶级、中年、教育程度更高，而且经济收入稳定，可以负担更好的医疗保险，但这些人里面，只有1/3的人没有不良的童年经验。
1/10的人在回答“你的父母之一或者其他成年人在家中经常，或者总是骂你、侮辱你或者贬低你？”这个问题时给予肯定。
超过1/4的受访者对以下问题回答“是”：“你的父母之一经常或者总是推你、抓住你、扇你巴掌，或者朝你扔东西？”“你的父母之一经常，或者总是打你，让你身上留下伤痕或者受伤？”换言之，超过1/4的美国人在童年时很有可能反复地被身体虐待。
对于类似以下问题“有成年人，或者比你至少大5岁的人以带有性意味的方式抚摸你的身体？”“有成年人或者至少比你大5岁的人尝试和你口交、肛交，或阴道插入的方式性交？”28%的女性和16%的男性给出肯定的回答。
1/8的人对以下问题给出肯定回答：“你还是一个孩子时，你目睹过你的母亲有时候，或者经常被推倒、被抓住、被掌掴或者被扔东西？”“你还是一个孩子时，你见证过你的母亲有时、经常，或总是被踢、被咬、被拳打，或者被人用工具击打？”15
ACE分数范围会在0~10之间，每一个肯定的回答都记1分。例如，如果一个人时常受到语言虐待，有一个酒精成瘾的母亲，而且他的父母离婚，他的ACE分数就是3。2/3的受访者都报告了至少一项不良经历，其中的87%报告了两项或以上不良经历。全体受访者的1/6报告了4分或更高的ACE分数。
总之，费里提和他的小组发现不良经历之间是互相相关的，尽管这些不良经历都分别研究。人们一般不会成长在一个哥哥在监狱中但其他所有事情都很好的家庭，也不会生活在一个除了母亲经常被打但其他方面都很好的家庭。每报告一项不良经历，后来的损伤就增加。
费里提和他的研究小组首先发现童年创伤对学校生活的影响。超过一半ACE分数超过4的人报告了学习和行为问题，而ACE分数为0的人只有3%的人有类似问题。这些孩子们成年后，并没有“超出”他们早期经历的影响。费里提写道：“创伤性经历时常在消失在时间里，隐藏在羞愧、秘密和社会禁忌中，”但这个研究揭露创伤在患者成年生活中的广泛影响。例如，高ACE分数与更严重的工作失职、经济问题和更低的收入相关。
有关个人问题的结果更令人绝望。ACE分数越高，成年后长期抑郁的比例也大幅上升。ACE分数在4分或以上的，有66%的女性和35%的男性有长期抑郁，相比之下，ACE分数为0的人只有12%的人有长期抑郁。正在服用抗抑郁药或者处方止痛药的概率也随着ACE分数成比例上涨。正如费里提指出，我们现在也许在处理50年前的问题——而成本不断上升。抗抑郁药和止痛药在全国健康支出中所占比率急剧上升16（讽刺的是，研究表明，之前没有虐待或忽视问题的患者对于抗抑郁药和止痛药的疗效更好17）。
自我报告自杀意念的概率随着ACE分数成指数增长。从0到6分，自杀意念的可能性增加了50倍。人们越感到孤僻、越感到没有依靠，他们就会感到死亡是他们唯一的解脱方式。当媒体报道某项环境因素会增加患上某种癌症的概率30%时，都能上头条新闻了。然而，比这些概率严重得多的数字却被忽略。
因为这是一项医学评估，研究参与者也会被问及“你曾觉得你是个酒鬼吗？”ACE分数超过4的人们比0分的人有7倍的概率认为自己酒精成瘾。注射毒品的使用也成指数增加：那些ACE得分在6分或以上的人，使用注射类毒品的概率是ACE得分为0的人的46倍。
这项研究中的女性也会被问及他们成年时期的被强暴经历。ACE分数为0的人中，被强暴的只有5%；但ACE得分在4分或以上的人，就有33%的人有被强暴的经历。为什么这些受过虐待或被忽视的人更有可能被强暴？对于这一问题的回答远远超过强暴本身。例如，无数研究发现，目睹过家庭暴力的女孩在成年后更有可能自己进入有暴力行为的亲密关系；而目击过家庭暴力的男孩，暴力虐待他们伴侣的可能性比没有目击过家庭暴力的人上升6倍。18超过12%的研究参加者目睹过他们的母亲被虐待。
ACE分数预测的一系列高危行为包括抽烟、肥胖、意外怀孕、多个性伴侣，以及性病。最后，最令人震惊的健康代价是：ACE分数为6或以上的人中正在承受美国十大致死疾病的数量比ACE分数为0的人中高15%，这些疾病中包括慢性阻塞性肺病、缺血性心脏病和肺病。他们有两倍的概率患上癌症，四倍的概率患上肺气肿。持续的压力让身体付出了极大的代价。
9.5当问题行为成为解决方式
费里提在12年之后，再次见到那位戏剧性地减重和复胖的那位女士。她告诉他，她后来接受了减肥外科手术，但在减重96斤之后，她出现了自杀倾向。为了控制她的自杀意念，她住过5次精神病医院，接受了3次电击治疗。费里提指出，肥胖，这个公共卫生问题，可能是许多人选择的一种解决方案。这意味着：如果你把一个人面对困境的解决方式当作一个问题而去除了，患者不仅仅要面临可能的治疗失败，而且其他问题也会接踵而至，正如很多脱瘾治疗一样。
一位强暴受害者告诉费里提：“肥胖会让我不被注意；而不被注意正是我需要的。”19体重也可以保护男人。费里提记得在他的减肥诊所中有两名狱警，他们几乎一出院就立刻恢复他们减去的重量，因为“身为监狱里体型最大的人”这件事让他们觉得安全。另外一个男性患者在他父母离婚、他搬去与他酗酒又暴力的祖父同住后变得肥胖。他告诉我：“我完全不是因为很饿、吃太多才变得肥胖的。肥胖让我感到安全。从幼儿园开始，我就经常被别的小朋友打。当我变胖之后，再也没有人打我了。”
ACE研究总结道：“尽管大家都知道这些适应性行为（例如吸烟、喝酒、滥用药物、肥胖）是有害健康的，但它们每一种都很难放弃。很多长期看来有害健康的行为，很可能在短期内是有益的，但几乎没有研究注意到这一点。我们不断听到病人们描述他们如何从这些‘有害健康的行为’获益。尽管这看起来让人不舒服，但将问题行为作为解决方式之一这种观念，这种逆向的力量毫无疑问存在于我们的生理系统……呈现出来的问题，通常只是那些被时间埋藏、被患者的羞耻、保密甚至时而的遗忘和时常表现出的临床不适所隐藏。”
9.6儿童虐待：国家最严重的公共卫生问题
当我第一次听罗伯特·安达报告ACE研究的结果时，他忍不住洒下了泪水。他过去工作在几个最危急的领域中，包括烟草研究和心血管健康研究。但当ACE研究的结果呈现在他的电脑中时，他发现他遇见了美国最严重的、和付出最高昂代价的公共健康问题：儿童虐待。他计算出，儿童虐待导致的支出超过了癌症或心脏病的支出。如果在美国能消灭儿童虐待，将能降低一半的抑郁症发病率、2/3的酒精滥用问题和3/4的自杀、注射毒品和家庭暴力。20这也可以极大地提高工作表现、降低监管的需要。在1964年，美国卫生部长第一次公布有关吸烟和健康的研究时，开启了长达数十年的法律和医学运动，改变了数百万人的日常生活方式和健康状况。美国成年人的吸烟率从1965年的42%下降到2010年的19%；从1975年到2000年，防止了大约80万宗因为肺癌而死亡的案例。21
然而，ACE研究并没有这样的效果。后续研究和论文仍然出现在世界各地，但日常生活中，类似玛丽琳这样，或者是到门诊，或在社区治疗中心接受治疗的孩子并没有减少。唯一不同的是，现在他们都接受了高剂量的精神活性药物。药物让他们更温驯，但也伤害了他们感觉愉快和好奇心的能力，以及去成长和发展情感和智力，使他们难以成为对社会有用的成员。
总结道：“尽管大家都知道这些适应性行为（例如吸烟、喝酒、滥用药物、肥胖）是有害健康的，但它们每一种都很难放弃。很多长期看来有害健康的行为，很可能在短期内是有益的，但几乎没有研究注意到这一点。我们不断听到病人们描述他们如何从这些‘有害健康的行为’获益。尽管这看起来让人不舒服，但将问题行为作为解决方式之一这种观念，这种逆向的力量毫无疑问存在于我们的生理系统……呈现出来的问题，通常只是那些被时间埋藏、被患者的羞耻、保密甚至时而的遗忘和时常表现出的临床不适所隐藏。”
