黄某,女,37岁。以牙痛,口不能张2年多来诊。

19岁时智齿萌出,周围牙龈红肿疼痛,口腔科以智齿冠周炎治疗好转,后又时有发作而治疗尚可控制。

数年前开始持续发作,经不断用抗生素等治疗,仅稍有减轻,而肿痛从未完全消退。

期间不断延请中医治疗,先后用玉女煎、清胃散、防风通圣散类治疗,亦无效果。

无奈时口腔科以智齿位置倒长,将患齿拔除。患齿拔除后,症状逐步好转,且消失了一段时间。

不料后来又长出一颗新牙,导致前症复发。除中西医常规治疗外,痛甚时依靠局部封闭,使疼痛暂时缓解。

在这样的过程中,症状不断加重,牙龈时常溢脓,口张开度受限不断加重,渐致口不能张,口腔科不仅因其严重慢性感染,也因其肌痉挛强直,对再度斜倒萌出之畸齿无法拔除。患者在极度痛苦时来我处求治。

患者神情萎顿,面色少华。口不能张,以压舌板助开,仅能张至容下筷子之度,再稍压即疼痛难忍,而摇头拒绝。

用棉签伸入,刚触到左下智齿部即疼痛不已,根本无法看到口腔情况。

患者家属介绍,近几月来已完全不能进干食入口,每日只以稀粥及汤类维持,已不能发出稍大声音,只能轻微断续说话。脉迟,舌象不能查看。

这是一例辨病易而辨证难的患者。

病是牙咬痈,后又继发了牙痈等疾,即西医之由智牙冠周炎继发根尖脓肿等。但为什么中西医叠治不效,且病情发展到言语、进食都严重困难的地步了呢？

这除了病者素体的特殊性,如畸牙取后又长同样畸牙等情况外,医者的思维禁锢显然也是一个重要原因。

辨证常规认为牙咬痛、牙痈均因热毒蕴结于真牙处。

因而火热内炽,上攻真牙,血败肉腐是其主要病机,所应当采用的当然是清泄内热、败火解毒之类的治法了。

而正是僵化思维下的教条化认识导致了长期治疗的失败。

我在辨证时却注意了几点:

第一,患者以畏于剧痛而口完全不能开为突出主症;

第二,久经苦寒清泄治疗,不仅不效反而不断加重;

第三,面色少华,神疲萎顿而无半点火热之象;

第四,撬口细察时无明显之熏人口臭;

第五,脉迟。

据此,一可排除热毒内蕴,二符合寒性收引、寒凝痛剧的病理特征。

因此,将其病机辨为:寒凝经络,拘急收引。

处以麻黄附子细辛汤加味:

麻黄10g,炮附片30g,北细辛12g,地龙10g,蜂房10g,生地黄30g,白附子10g,川牛膝10g,石膏30g,麦冬12g,羌活10g,全蝎10g(冲)。水煎,日1剂。

上方服完3剂,口能稍张,疼痛明显减轻。原方再服3剂后,即能张口随意进食,语言恢复正常。

患者家庭经济十分困难,自行停药。

4个月后再次来诊,云此间仅短暂小发2次,均较轻微,不似原来长期日夜不断之疼痛和口不能张。

这一现象再度反证了辨证的正确。

患者阳气虚弱,稍受风寒,未彻底痊愈之经络即会立即收引挛急而症作,但终因自身已可动员的力量推运经气,将所受之风寒驱除,故又可自行缓解。

再给原方5剂,以图巩固。以上两例病患就治疗方法而论,都是采用了直决病所、单刀直入的治法。

而在临床辨证时,又是因为采用了全息思维法才使单刀直入法得以采用。

所谓“全息”,是反映物体在空间存在时的整个情况的全部信息。全息思维,即通过对事物的某点信息的掌握和剖析,以获得其总体情况的一种思维方法。

如临床“有一分恶寒,就有一分表证”“少阳病但见一证便是”等,就是运用全息思维以把握病情的典型。

本文所举两案,案一,通过毒气伤肺这个单一致病信息,不仅清楚地认识了看似全无关联的各种症状产生的原因,同时也对虚证却遣用攻逐痰火的礞石滚痰丸提供了使用决心和勇气。

案二则通过剧痛、口不能张这个信息,辨识了患者的“寒”性病理本质,因而才有了一反常规的温经逐寒治法的使用。

这里,“剧痛”这一特征性信息,是将我们引入本患属寒凝经络,拘急收引这一“全息”认识的关键。

显然,两例都是通过全息思维获得正确的病机认识后,才敢于采用单刀直入治法的。

没有对单个信息的敏锐捕捉和深入认识,就不能进入全息认识的视野,而欲求进入全息视野,必须依靠随时注意采用全息思维。

人们在思考一个问题时,因为找不到问题的关键所在,常常会漫无目的地围绕着这个问题提出越来越多的问题,使一个小问题变成了大问题,使一个大问题变成了多个大问题。

其实,如果采用全息思维法,集中寻找和研究最能反映问题实质的某一点信息,再由这一信息扩展开来,纵横查看,则会使该问题众多看似无关甚或相矛盾的信息反映皆获得逻辑归属,从而深入认识到问题的整体和实质,并可随之获得解决问题的方法。

所谓“落一叶而知秋意”,是说全息认识能以最为简洁的方法把握外在世界。

而所谓“一滴血而见全身”,则是说全息认识能以最为简单的办法了解人体内在变化。

可见,全息法是我们认识事物和临床诊断所常采用的一种方法。

而遗憾的是,全息思维法却不是每个临床医者都会采用的。

因而才有了固守教条,漫无重心,心无定见,对特征性信息视而不见等情况的发生。

疑难病症病情的复杂性,现象的虚假性,症状属性的矛盾性和个体的特殊性,十分需要通过全息思维加以辨析和把握。

因此,面对这类患者时,千万不要忘记了这一思维方法的采用。

1、当我们感受到被拒绝，而和对方保持距离时，对方很可能体验着同样的感觉。

我们互相镜映着对方，在孤独和恐惧中同时摇摆。

2、捷径当然还是有的。

但是到了最后，用来傍身的，一定是那些没有捷径的、让我们耗费无数心血、千辛万苦去学习、去磨炼，才能得到的东西。

我们投入的时间、精力、智力、财力越多，这个准入门槛就越高。

别人没办法进来，那就是你独有的优势。

3、尤其警惕那些一上来就格外亲密的人。

因为这是反人性的，他要么是在假装，要么是有什么目的。

就算他没什么坏心思，你也不要太把这份热情，当成纯真的友谊，看看就完了。

4、有些人说话一半留一半，很容易误人子弟。

比如【富贵险中求】这句，有一些人只说这么一半，就导致很多人只知道这半句话，就这半句还到处拿出去说。

而他不知道的是，这话还藏着下半段，并且后面才是重中之重。

完整的这话其实是：富贵险中求，也在险中丢；求时十之一，丢时十之九。

所以不管做什么事情都要稳扎稳打，别什么人家一句什么富贵险中求你就轻易的信了。

等最后全盘皆输时，懊悔都来不及。

5、《夏目友人帐》中有句话：

如果你越来越冷漠，你以为你成长了，但其实没有。

成熟应该是变得温柔，对全世界都温柔。

成长是自己披上盔甲，抵御着现实的风雨，风雨会磨平我们的锋利棱角，却不会袭击我们的温柔善良。

当我们看到许多人的冷酷、刻薄，我们一定讨厌，一定不喜欢这样的人。

当我们意识到自己不喜欢，那我们需要做的，并非改变他人，而是提醒自己，不能成为自己讨厌的人。

如同那句话：永远不能活成自己最讨厌的样子。

世界无情，我们不无情，世界冷漠，那也是世界的事情。

世界，还是需要温柔的晚风、温柔的话语。

愿我们，温润岁月，执着善良。

男，73岁。

气喘1个月。

2022.02.06初诊：

患者诉1个月前出现气喘，咳嗽，无夜间阵发性呼吸困难，在我院治疗后，症状好转。

但是依然气喘，夜间为甚，不咳嗽，无痰，无发热，无鼻塞流涕，无打喷嚏，口干不欲饮，口不苦，纳可，大便正常，睡眠欠佳，右关弦，左沉细，舌胖大暗，苔黄，唇暗。

中医辨证：

太阴病夹饮夹瘀。

拟方:

茯苓30g，桂枝15g，苍术20g，炙甘草10g，薏苡仁45g，苦杏仁10g，牡丹皮10g，桃仁10g，赤芍15g，中药3付，每天一剂，冲服（煎法)，口服。

2022.02.10二诊：

气喘减轻，无咳嗽，无口干，能入睡，脉沉细，舌胖大，水滑，苔黄腻，浊。

拟方:

炒附片15g先煮1小时，干姜15g，炙甘草10g，桂枝10g，燀苦杏仁10g，姜半夏20g，细辛9g，赤芍15g，茯苓30g，白术20g，五味子10g，紫苏子10g，炒莱菔子15g，中药7付，每天一剂，水煎，口服。

按语:

一诊拟方：

苓桂术甘汤合桂枝茯苓丸加薏苡仁、杏仁。

患者主要症状为气喘、口干不欲饮、睡眠欠佳。

首先我们需要分析气喘的成因，患者舌胖大，右关弦，口干不欲饮这些表现都提示着中焦脾胃气机的失常。

从而导致了脾胃升清降浊功能失常，影响肺的宣降功能，脾为土，肺为金，脾土为母，肺金为子，母病及子，故喘由此生。

其次，患者气喘是夜间为甚，兼见胖大舌，左脉沉细，提示阳气的不足，夜间阳气随大自然内收，机体正气更无力抗邪，邪盛正虚，故夜间喘更甚。

综上，在六经辨证体系中，证属太阴病。

方选苓桂术甘汤合桂枝茯苓丸，因患者唇暗，舌苔黄，口干不欲饮，脉弦等表现，都是水饮日久化瘀化热之象，故合桂枝茯苓丸方。

按照以往我可能会选择小青龙汤这首治疗外寒内饮的方，老师用苓桂术甘汤治喘为我们拓展了新思路。

这里桂枝的用意并不是解表，而是患者中阳不足，水气上逆，桂枝可以平冲降逆，这是抓住了苓桂术甘汤的主证“心下逆满，气上冲胸”。

方中桂枝温通阳气、平冲降逆；

茯苓、苍术、炙甘草利水、补中、除湿；

又辅予薏苡仁健脾、杏仁平喘，一升一降，使“身体的圆圈”得以运转。

桂枝茯苓丸临床中的运用广泛，六经辨证证属太阳阳明太阴合病的一首方。

不仅仅能用于妇人癥病，还能用于瘀血引起的各种疾病，方中桃仁、丹皮化瘀；

赤芍养血和血；

桂枝温通血脉，更助化瘀；

血不利则为水，故用茯苓利水。

另外，“少腹急结”也是使用桂枝茯苓丸的一大特征，此类病人腹诊的时候往往脐周有压痛，有抵触感，也有可能摸到条索状的东西，这些就是瘀血，是有形的病理产物，此处需要注意的是桂枝茯苓丸方证绝对不仅限于少腹。

正所谓旧血不去新血不来，桂枝茯苓丸称得上是活血第一方。

二诊拟方：虚化小青龙汤合三子养亲汤加茯苓、白术。

按语：二诊患者症状减轻，拟方有效。

又考虑患者脉沉细，舌胖大，水滑，故六经辨证为太阴病，水饮上冲。

同时患者除了苔黄、浊，并无其他明显热象，表明苔黄为水饮郁而化热所致，故我们医者辨证是不能只看到表面的现象，我们需要的是透过现象看本质。

这里的“标”是两诊都见的舌苔黄，“本”是中焦脾胃运化的失常，导致水湿、痰饮瘀积化热，故我们治疗的是病人的中焦，而不是盲目的清热。

现患者正气不足，阳气虚，若单用小青龙汤会耗伤正气，故加四逆汤温阳固本，形成了虚化小青龙汤。

患者病情有所好转，但仍见气喘故予三子养亲汤、茯苓、白术以助降肺气，健脾利水。

总结：患者初诊睡眠欠佳，但并没有用到安神的药，而是随证治之，当“身体的圆圈”能够转起来了，表明阴阳达到相对平衡的状态，则百病自消。

《伤寒论》第67条：伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

第40条：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

小青龙汤和苓桂术甘汤虽然都为太阳太阴合病的一首方，但又不尽相同，临床辨证应加以鉴别。

咳喘还可以在六经辨证的基础上加入一些单味的药，除了苏子、白芥子、莱菔子，还可加紫苑、冬花，贝母等以助药力。

老师常教我们先辨六经再辨方证，这需要我们了解每首方背后的病机，而这些病机，正是六经辨证体系里所蕴含的“八纲”。

林佳明点评:本文为广东19岐黄班何俊毅师弟跟诊总结，通过随访患者气喘目前未在发作，行文流畅，对中医有自己独特理解，同时运用经方纯中医治疗喘证有独特的疗效，胡老先生就有用柴胡汤桂枝茯苓丸治疗哮喘案例，基于中医辨证思维的运用。