质量问题归零是航天质量管理的一个核心方法，也是一个最为重要的质量工作方法，常学常新，最近又随供应商质量培训重新学习了一遍，这里给大家汇报一下学习心得。
一、发展历程
1991年，中国航天科技集团第一研究院首次提出了“归零管理”的理念和做法；1995年8月17日，发布了《中国航天工业总公司质量问题归零的管理办法》；2002年8月8日，中国航天科工集团发布了QJA10《航天产品质量问题归零实施要求》；2012年，发布了GB/T 29076《航天产品质量问题归零实施要求》；2015年，发布了ISO 18238《Space systems – Closed loop problem
solving management》国际标准；2019年，在上述标准基础上发布Q/QJA 709《“三个面向”质量分析工作指南》。
二、几个术语
1）技术归零：针对发生的质量问题，从技术上按“定位准确、机理清楚、问题复现、措施有效、举一反三”五条要求逐项落实，并形成技术归零报告或技术文件的活动。
2）管理归零：针对发生的质量问题，从管理上按“过程清楚、责任明确、措施落实、严肃处理、完善规章”五条要求逐项落实，并形成管理归零报告和相关文件的活动。
3）重复性质量问题：本单位已发生过的质量问题，或各级已通报过的其它型号或单位发生的质量问题，在本单位再次发生。
4）批次性质量问题：由于设计、工艺、材料、制造、试验等方面的缺陷或错误造成的，其原因具有共性的质量问题。批次性质量问题认定方式包括：① 电子元器件/原材料出现失效分析中心或其他权威机构认定为批次性失效的质量问题；② 在使用过程中被有资质的检验检测机构或其他权威机构认定为批次性不合格；③ 配套产品/成品件在验收测试或在接收单位入厂复验中被认定为批次性不合格；④型号产品出现的批次性缺陷或不合格造成产品批次性报废或返修。
5）人为责任质量：由于有章不循违章操作等人为因素造成的质量问题。
6）低层次质量问题：由于人为工作质量原因所造成的技术上管理上的疏漏而产生的质量问题。设计低层次问题包括：设计文件差错、文件漏更改、未按明确的技术要求和指标设计、未执行标准等；生产低层次问题包括：生产准备不充分、工艺文件差错、未按操作规程操作、错漏装、错漏焊、错漏检、非技术原因产生的多余物、断线、压线、松动、软件拷贝错、安装错、违章操作等；试验低层次问题包括：试验准备不充分、配件缺件或缺项、表格化制定不全面、状态检查不到位、违章操作、误操作、试验观察不认真、判读不仔细等；管理低层次问题包括：各级各类人员职责不清、未履行职责、制度宣贯培训不到位、监督检查不到位等。
三、技术归零工作流程
技术归零一般包括七个步骤：现象记录、确认与报告，故障定位，故障机理分析，进行复现试验，制定并落实纠正措施，开展举一反三工作，完成报告及评审，下面一一进行简单介绍。
1）现象记录、确认与报告
在不影响装备和人员安全的情况下，应保护好现场，做好现场记录和状态纪实，组织有关方面技术人员确认质量问题的现象和部位，并按要求报告质量问题。应分清楚两类责任单位：一类是负责问题报告的单位，一类是问题责任单位，也是归零责任单位。
2）故障定位
故障定位的工作分为三部分：① 制定排查方案：隔离故障，查找故障部位，直到最低一级故障产品或接口；② 检查产品/设备：确认是产品/设备问题，还是测试试验设备与操作方法问题；③确认系统状态：针对系统级及以上的测试、试验过程中出现的质量问题。尽可能地证实故障仅存在于所更换下来的产品之中。
3）故障机理分析
根据问题定位，采用工程分析、失效分析和统计分析的方法，从理论和技术上分析问题机理，阐述由引起质量问题的最低单位产品及异常因素，发展到质量问题模式的物理或化学过程；必要时，应由经国家或军队认可的专业机构提供鉴定结果作为旁证，分析、判断问题发生的原因。
“机理清楚”是找到问题发生的根本原因和演变过程，故障机理是引发故障的物理、化学、电学、力学或其他过程，故障原因是引发故障模式的工作应力和环境条件，发生的原因大致包括：结构方面的断裂、弯曲、变形、腐蚀及磨损；防热方面的开裂、热振、涂层脱落、烧蚀等；推进剂方面的腐蚀、过载、泄露等；控制方面的元器件退化、真空密封不够等等。
结合前面的内容，比较一下故障定位、故障原因、故障机理三个概念的差异：故障定位是通过隔离故障，查找故障部位，直到最低一级故障产品或接口，是查找最低一级故障产品的过程。故障原因是引发故障模式的工作应力和环境条件，也称为故障模式，如断裂、变形等。故障机理：是引发故障的物理、化学、电学、力学或其他过程，是从最低一级故障产品导致故障最终发生的整个过程。
4）进行复现试验
问题复现是通过试验或其它验证方法，复现质量问题发生的现象，验证定位的准确性和机理分析的正确性。原则上都应进行复现试验，难以进行复现试验的，应进行理化分析，并尽可能用仿真分析或模拟方式进行验证，确实无法或无需进行复现试验时（如一目了然的零件加工或操作问题、破坏性的故障模式等），在归零报告中应加以说明。
复验试验的一般程序：确定复现试验方案及实施方案，以文件形式明确，并经各方签字认可；按文件要求进行试验，并做好试验记录；必要时，应单独编写试验结果分析报告。
5）制定并落实纠正措施
纠正措施一般应包括试验方案和验证方法，应进行验证和试验，必要时组织评审确认措施的有效性，经认可的纠正措施应落实到设计、工艺或试验文件中。纠正措施一般包括三类：纠正（就事论事的改正）、纠正措施（防止再发生的措施）、预防措施（防止发生的措施）。
6）开展举一反三工作
举一反三是把发生质量问题的信息反馈给本型号本单位和其它型号其它单位，检查有无可能发生类似模式或机理的问题，并采取预防措施。举一反三一般涵盖三个方面：① 本型号本单位落实了纠正和纠正措施；②本单位其他型号根据质量问题的机理检查有无可能发生类似模式或机理的问题并采取纠正措施；③ 其他单位其他型号根据质量问题的机理检查有无可能发生类似模式或机理的问题并采取纠正措施。
7）完成报告及评审
技术归零报告一般包括：问题概述、问题定位、机理分析、问题复现、采取的措施及验证、举一反三情况、质量问题线索、不符合标准的条款与内容、结论、技术归零的证明资料清单。
四、管理归零工作流程
管理归零一般包括四个步骤：查明质量问题发生的过程和责任、采取措施和完善规章、对问题的严肃处理、完成管理归零报告及评审，下面逐一介绍。
1）查明质量问题发生的过程和责任
① 查明过程：查明形成问题产品的过程和发现问题的过程，并检查上述过程中涉及管理和过程控制的文件规定、执行和记录情况等；② 查找管理薄弱环节：分析造成异常因素的过程管理和控制过程的文件规定、执行方面的原因，查找管理上的薄弱环节或漏洞；③明确责任：依据过程管理和控制文件的规定、执行和记录情况，确定相关组织和相关人员应承担责任的主次和大小等。
针对引发质量问题的环节和岗位，从质量职责落实、规章制度执行、技术与管理流程设置、专业技术发展、保障条件建设、共性问题研究、人员培训教育、质量体系建设等方面查找产生质量问题的相关因素。
2）采取措施和完善规章
① 明确纠正和纠正措施：针对管理上存在的造成质量问题发生的薄弱环节或漏洞，应在管理各环节采取纠正和纠正措施；② 完善制度：归零措施应通过完善体系文件、规章制度、标准等形式进行固化；③ 总结经验教训：责任单位应总结经验教训，提炼明确质量问题深层次的警示，纳入管理归零报告中。
3）对问题的严肃处理
严肃处理重在严肃对待，为了吸取教训，加强思想教育和制度的宣贯与培训应放在处理工作的首位，对于确需处罚的也应以批评教育为主，提倡主动归零要奖（很多单位是不存在这种奖励的），不要以经济处罚代替严肃处理。
质量奖励：对发现规章制度或流程不完善、不健全等管理薄弱环节，并能够主动归零并提出可操作、可落实、可检查措施的责任单位和责任人，单位应根据实际情况给予奖励。
处分与处罚：对确属重复性质量问题和人为责任质量问题的责任单位和责任人，以及弄虚作假、隐瞒不报的有关责任人，应按照责任和影响的大小，给予一定的处分和处罚。
4）完成管理归零报告及评审
管理归零报告内容一般包括：过程概述、流程梳理和原因分析、措施及落实情况、处理情况、不符合或需完善的标准制度的条款与内容、完善规章情况、质量问题线索、结论、管理归零的证明资料清单。管理归零报告一般由责任单位的行政正职批准。
五、“三个面向”质量分析
对发生的质量问题，从产品、流程和组织三个维度，分析问题产生的深层次原因，查找问题背后的隐患和薄弱环节，提出并落实改进措施的一种方法。包括面向产品、面向流程、面向组织的质量分析，既适用于单个质量问题，也适用于一段时间内的系列质量问题。“三个面向”分析是更高层次的管理归零。
“三个面向“工作程序一般包括分析启动、分析实施、审核把关、措施闭环、形成管理归零报告等五个步骤。对于一般质量问题，”三个面向“质量分析工作结合归零工作同时开展；对于重大质量问题、严重质量问题、重复性质量问题等，应及时启动相关问题的“三个面向”质量专题分析工作。
六、最后的话
质量问题归零作为一项有效的质量管理方法，在很多行业之中得到了推广和应用，在应用过程中应注意避免一些误区，如：在技术归零中，把现象说明当作问题归零、把故障定位当作机理分析、把故障保持当作问题复现、把纠正当作纠正措施、把故障剥离当作举一反三、把例外放行当作完成归零；在管理归零中，以技术概况代替过程情况、以直接责任代替全部责任、以形式化/口号化措施代替管理上的具体措施、以经济处罚代替严肃处理等。结合企业实际务实推进归零才能实现有效的归零，应付差事的归零只能劳民伤财，却起不到相应的效果。
