拆页1：瑞士奶酪理论
犯错是人之常情。有些人会从错误中吸取教训，有些人则会重蹈覆辙。
错误可以分为几种：
真正的错误——执行错误的流程时所发生的错误
中断——忘记部分流程时所发生的错误
疏失——虽然流程正确无误，但是执行不当的话就会犯这种错误。詹姆斯·瑞森以人为疏失，或称为瑞士奶酪理论模型(1990)，对错误起因和影响的说明最叫人印象深刻。这个模型以瑞士艾蒙达奶酪来比喻错误发生的层次。在真实的世里，奶酪会被切成薄片，每一片薄片的各处都有许多洞，这些洞可以想象为错误发生的管道。所犯的错误如果只穿透一层，就不会被注意到或是造成什么影响，可是如果这个错误造成的洞穿透多层的防卫机制就会造成大灾难。这个模型适用于所有会因为错误造成致命后果的领域。例如，医药和空中交通。
作业1：
请回想最近出现的一个大错误，它是由下列三类中的哪几个错误共同造成的？
（留意：同一类错误可出现多个错误，例如第1类可有2个错误）
真正的错误——流程错误
中断——遗漏步骤
疏失——执行到位
事件：团队里有不少同事没通过资格认证，没能获得职务晋升。
错误1：未在考前安排辅导（中断）
错误2：在进行事项告知时，对重要性未明确强调（疏失）
拆页3
心理学家克里斯·阿吉里斯以及哲学家唐纳德·舍恩根据这些关于观察的理论，建立了双重回路学习。在最理想的情况下，单一回路(一阶观察)是最好的做法。运作顺利的事物不会改变，只是一再重复而已。而在最糟糕的情况下，同样的错误则会一再重蹈覆辙，这或许是因为人们只是解决问题，却没有先质疑为什么会犯下这个错误。
在双重回路学习中，你会思考自己在解决什么问题，并且试图打破本身的模式，不是单纯换个解决的方式，而是会思考为什么你会用这种方法来做。
在你的行动背后，有什么样的目的和价值观?如果你对这些都很清楚，或许便能加以改变。
作业3
请根据拆页3中你写出的A2，做出今后的行动计划（例如，解决问题，修正错误，预防和避免错误，改变思维方式等）。
这周灾祸不断，连续出现了四个线上问题，虽然都扑灭了，但自己也是精疲力尽。之前我的内心独白是“我怎么这么背”，这是一种“一阶观察”。看完拆页之后，我计划下周重新审视问题发生背后的原因，采用“二阶观察”的方法，具体来说，是采用“前验分析”的方法，找到问题发生的前置条件，并探究改变前置的方法，希望能将问题转变为实实在在的提升。
