【书 目】《世界上最简单的问题解决手册》
【课程领拆】崔莉莎老师
【上课时间】2017年11月21日
【作 业】下列作业三选二。
R-重述重要的信息
一、瑞士奶酪理论
错误就像一道光，当它穿透层层奶酪薄片上的洞，就相当于穿透了层层防卫机制，最终将会千万大灾难。如果错误只穿透一层，就不容易被注意到或是造成什么影响。
有时，数个错误共同作用才造成严重后果。
在这个模型中，詹姆斯·瑞森将一个组织中事故发生，比喻成危险穿透了四片奶酪的防御体系：
组织影响
不安全的监督
不安全行为的前兆
不安全的操作行为
二、错误可以分为几种：
1、真正的错误——流程错误
2、中断——漏掉部分步骤
3、疏失——流程正确，但执行不当
应对：
1、流程错误——请他人确认
2、漏掉步骤——制定清单
3、流程正确，但执行不当——细化、量化
三、双重回路与二阶观察
成为万事通的技巧——二阶观察理念。
一阶观察者看到眼前的事物——存在。
二阶观察者存在背后的归因——看待问题的方式。
双重回路学习法：
单一回路（一阶观察）——顺利运行的事物，不会改变，只是一再重复。如果错误，则一再重蹈覆辙。
二阶观察——解决问题 VS. 质疑为什么会犯这个错误（探求本质、背后的价值观……）
A- 联系实际及应用
作业1：
请回想最近出现的一个大错误，它是由下列三类中的哪几个错误共同造成的？
（留意：同一类错误可出现多个错误，例如第1类可有2个错误）
真正的错误——流程错误
中断——遗漏步骤
疏失——执行到位
【回答格式】
事件：在安排融资到位事项时，疏忽了前期投资验资这一流程。
错误1：流程错误——在没有向投资方确认的情况下，向会计师确认只需在股改前到位并验资即可。但投资方与中介方的思考角度完全不同，所以，想当然地以为可以将前期投资到资验资这件事可以滞后处理。导致到款时间推迟一周。
错误2：遗漏步骤——原以为可以略过，只需要认购资本金即可，不需要实际到资。所以，没有安排人员落实。
作业3：
请根据拆页3中你写出的A3，做出今后的行动计划（例如，解决问题，修正错误，预防和避免错误，改变思维方式等）。
双重回路学习模式——目的是为了实现自我反省并从中学习。
今后的行动计划：
像爱因斯坦一样，花更多的时间在想清楚问题的本质是什么，然后再解答。因为真正的错误是流程错误，其次才是漏掉这些流程上的某些步骤，以及执行是否到位的问题。
1、想清楚问题的本质是什么，并为此制定合理完善的流程，对于重要的事项，尽量请专业人士复核，以此作为行动的指导。——奶酪的第一层。
2、将流程中的各项步骤写下来，与时间进度相结合，做成进度表的形式。以保证适当的时间完成适当的步骤，保证不漏掉步骤。
3、将各步骤加以细化，如：时间、地点、事项、执行人、执行标准等细节信息，以保证执行过程中不发生意外。
4、如果可以，增加复核人或检查人，以保证及时发现问题并纠正。
此外，如果错误发生，需要用双重回路二阶观察法进行反思，以防重蹈覆辙：
1、what——错误是什么？
2、how——错误是如何形成的。从流程、步骤到执行层面分别思考，是哪一步出了错误，或皆有。
3、why——为什么会犯这样的错误。基于什么样的价值观形成的判断？
