原创 2017-09-12 药学服务者 内分泌时间
高尿酸血症是一种嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病，是导致痛风发病的最重要基础和直接病因。随着人们经济发展、生活方式和饮食结构的改变，高尿酸血症的患病率持续升高，严重危害患者身体健康，应该如何防范和治疗呢？
什么是高尿酸血症？
指正常嘌呤饮食状况下，非同日两次空腹血尿酸水平男性＞420μmol/L，女性＞360μmol/L。血液系统肿瘤、慢性肾功能不全、先天性代谢异常、药物等因素均可引起血尿酸水平升高。
高尿酸血症一定会发展为痛风吗？
临床上仅有部分高尿酸血症患者发展为痛风， 确切原因不清。痛风发病有明显的异质性，除高尿酸血症外可表现为急性关节炎、痛风石、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石。
在很多人的印象中，“尿酸高”的危害就是痛风。只要没有发展为痛风，血尿酸高一点没事。然而，多项临床研究发现，高尿酸血症不仅仅是痛风的病因，还与多种疾病相关。高尿酸血症对中老年人身体健康的危害，等同于高血压、糖尿病，是个不容忽视的问题。
大量临床研究表明，高尿酸血症与心脑血管疾病、内分泌疾病和慢性肾脏疾病等密切相关，是这些疾病发生和发展的独立危险因素。也就是说，痛风只是高尿酸血症所致危害的“冰山一角”。
研究发现，血尿酸水平每增加60微摩/升，新发糖尿病风险增加17%；高尿酸血症患者发生高血压的风险增加81%，且血尿酸每增加60微摩/升，高血压风险增加9%；高尿酸血症患者的冠心病总体发生风险增加9%，冠心病死亡风险增加16%，且血尿酸每增加60微摩/升，冠心病死亡风险增加12%，女性患者尤甚；高尿酸血症患者的脑卒中发生风险增加22%，脑卒中死亡风险增加33%。
高尿酸血症对肾脏的损害更为直接和明显，因为在正常情况下，约70%的尿酸经肾脏排出体外。高尿酸血症与急慢性肾病的发生与进展密切相关，两者相互作用、相互影响，存在一定的因果关系。高尿酸血症可以导致急性尿酸性肾病和慢性尿酸性肾病，乃至肾功能衰竭。慢性肾病患者由于肾脏功能下降、尿酸排泄功能减低，会进一步加重高尿酸血症。研究发现，血尿酸每升高60微摩/升，急性肾衰的发生风险增加74%；血尿酸＞392微摩/升的患者，发生慢性肾衰风险，男性增加94%，女性增加420%，提示血尿酸水平与慢性肾衰的发生率显著相关，女性尤甚。
高尿酸血症形成的原因
尿酸是嘌呤代谢的终产物，人体内约 80% 尿酸为内源性嘌呤代谢，约 20% 来源于富含嘌呤的食物。
1. 尿酸生成过多，如高嘌呤饮食、饮酒等。
2. 尿酸排出减少，如慢性肾脏病、代谢综合征等， 其中排泄障碍为主。
3. 混合型，尿酸生成过多合并排出减少。
哪些药物影响尿酸水平？
1. 升高： 果糖、胰岛素、茶碱、肌苷等可致尿酸产生增加；乙胺丁醇、呋塞米、氢氯噻嗪、环孢素、甲氨蝶呤等可致尿酸排泄减少。
2. 降低：氯沙坦、非诺贝特、降钙素、利血平、雌激素、糖皮质激素等可促进尿酸排泄。如高血压伴高尿酸血症，可优选氯沙坦（患者无该药禁忌），降压的同时降低尿酸水平。
治疗时机与控制目标是什么？
治疗时机：无痛风患者非药物治疗 3 个月后血尿酸 ≥ 420μmol/L、痛风者血尿酸 ≥ 360(严重者 ≥ 300)μmol/L，应给予降尿酸药物治疗。
一般人群控制目标：一般血尿酸<420μmol/L；合并痛风的慢性肾脏病者血尿酸<360μmol/L，严重者血尿酸<300μmol/L。
非药物治疗方式有哪些？
1. 避免高嘌呤饮食、肥胖者低热量饮食、增加饮水量。
2. 戒酒，减轻体重，规律运动，避免应用升高尿酸的药物等。
常用治疗药物有哪些？
1. 抑制尿酸生成：
别嘌醇：抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸生成。
该药成人使用片剂的初始剂量一般一次 50 mg，一日 1～2 次，一周可递增 50～100 mg，至一日 200～300 mg，分 2～3 次服。最大日剂量为 600 mg。
缓释片或缓释胶囊一次 250 mg，一日 1 次，应根据病情和生化检查结果 (如血液和尿液的尿酸水平) 酌情调整剂量。
儿童酌情调整，国内资料指出妊娠期妇女禁用本药，FDA 分级 C 级。哺乳期妇女禁用。
该药可见胃肠道不适、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等不良反应，严重不良反应与所用剂量相关，尽量使用最小有效剂量。
非布司他：抑制黄嘌呤氧化酶，降低尿酸水平。
成人初始剂量一般为一次 40 mg，一日 1 次。
18 岁以下儿童用药的安全性和有效性尚不明确，FDA 分级 C 级。
该药可见皮疹、关节疼痛、头痛、腹泻、肝功能异常等不良反应；ALT 超过正常值上限 3 倍，应暂停用药；不推荐用于无症状性高尿酸血症的治疗。
2. 促进尿酸排泄：
苯溴马隆：抑制肾小管对尿酸的重吸收，降低尿酸浓度。
成人一般一次 50 mg，一日 1 次，早餐后服用，1 周后检查血尿酸浓度；亦可于治疗初期一日 100 mg，早餐后服用，待血尿酸降至正常范围内改为一日 50 mg。
18 岁以下儿童用药的安全性和有效性尚不明确。妊娠哺乳期妇女禁用。该药可见胃肠道不适、皮疹、肝功能损害等不良反应；肾小球滤过率＜20 ml/(min·1.732)、严重肾结石禁用。
丙磺舒：抑制尿酸盐在肾小管的重吸收，增加尿酸盐排泄。
成人一般一次 0.25 g，一日 2 次，1 周后可增至一次 0.5 g，一日 2 次。
儿童根据体重调整用药。本药可透过胎盘，国内资料指出妊娠期妇女禁用。哺乳期妇女禁用。
该药可见腹泻、皮疹、过敏、溶血性贫血等不良反应；用药时需大量饮水，并碱化尿液，防止尿酸盐在泌尿道沉积形成尿结石。
3. 其他用药：
尿酸酶：本药为异性蛋白，为新型降尿酸药物，通过催化尿酸氧化为尿囊素，消除尿酸在机体内的潴留。
成人肌肉或静脉注射，一般一日 1000U。儿童、妊娠哺乳期妇女用药尚不明确。该药可见过敏反应，包括全身瘙痒、肌内注射局部发红等。
碳酸氢钠：碱化尿液，成人一般口服一次 0.25-2 g，一日 3 次，使尿 PH 值维持在 6.2-6.9 左右；可见胃肠道不适、高碳酸血症等不良反应。
主要参考文献：
[1] 中华医学会内分泌学分会. 高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识 [J], 2013.
[2] 中国医师协会肾脏内科医师分会. 中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南 [J], 2017.
[3] 高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组.
降尿酸只要忌口吗?
显然降尿酸只要忌口这是错误的观点
痛风患者，固然需要适当控制饮食。但只靠控制饮食，往往难以使血尿酸达到目标值。科学研究表明，忌口并不是痛风治疗的全部。严格管住嘴通常也只能使整体尿酸降低20%左右，不太可能单纯通过忌口就能把尿酸降到“目标值”的。
因此，降尿酸需要饮食控制、运动、控制体重等多方位入手，多管齐下才能成功。部分痛风患者需要遵医嘱服用降尿酸药物（比如别嘌醇、非布司他、苯溴马隆等）。
降尿酸只要降到正常值，是真的吗？
既然痛风患者需要降尿酸，而大家都知道男性患者血尿酸正常上限为420 μmol/L，那么痛风患者降尿酸是不是只要降到420 μmol/L这个正常值就功德圆满、大功告成了呢？
各位看官，听过医学界降尿酸有个目标值吗？且看下面分两部分详解：
1.无痛风石痛风患者降尿酸目标值
2016年中国痛风诊疗指南推荐：没有痛风石的痛风患者，建议把血尿酸值降到 360 μmol/L 以下。
在门诊，经常有痛风患者会问，既然血尿酸的正常参考值上限是 420 μmol/L，为什么不是控制到正常值420 μmol/L 就可以了，而是要在 360 μmol/L 以下呢？
答案在这里：因为我们人体体温37℃，血尿酸在这个温度的血里面的饱和度是410μmol/L左右，实际上我们的正常血尿酸值已经超过了血尿酸饱和值，所以痛风患者要防止继续释放出尿酸盐结晶，或者是要让那些沉积在关节腔的尿酸盐结晶溶解回到血里面去，防止痛风发作的话，就需要把血尿酸的值降到更低一些，这就是医学界提出的控制血尿酸的“目标值”。
无痛风石痛风患者把血尿酸控制在 360 μmol/L以下，就可以保持血尿酸在尿酸盐晶体的溶解度以下，促使已经存在或可能存在的尿酸盐晶体溶解。因此，对于没有痛风石的痛风患者，应以360 μmol/L为降尿酸的治疗目标。
2.有痛风石痛风患者降尿酸目标值
2016年中国痛风诊疗指南推荐：即有痛风石的痛风患者，建议把血尿酸降到 300 μmol/L 以下。
理由是：有研究表明，在降尿酸治疗中，血尿酸水平降得越低，痛风石溶解越快，两者呈明显负相关。此外，建议合并痛风肾脏损害患者也应以300 μmol/L 为最终降尿酸治疗目标值，理由是：控制痛风原发病，降低血尿酸可减少尿酸盐结晶沉积肾脏，保护肾功能。
总结
还是那句提了很多次的话：控制尿酸持续达标才是治疗痛风的关键。痛风患者及风湿科医师必须重视这个降尿酸的长期工程，尽量让更多早期、不严重的痛风患者尿酸能够持续达标，甚至有朝一日“根治”痛风。
