近60年来，关于精神障碍的精神分析理论，也像内驱力和心理结构的理论一样，已发生了变化和发展。本章将概要地介绍其发展状况，并以目前观点对精神障碍的精神分析基本理论进行一般性的讨论。

弗洛伊德第一次开始治疗患有精神疾病的病人时，精神病学也是处于早期阶段。早发性痴呆这个诊断术语刚刚见于精神病学的著作；神经衰弱这个时兴的标签，贴到大多数今天称之为神经症的病人身上：夏科(Charcot）运用催眠疗法成功地消除或减轻了癔症的症状；神经结构的病理变化被认为是精神疾病的基本原因。而这些精神疾病又是由于不近人情的劳累，生活书奏的紧张，也就是说由于工业化的都市生活所致。

弗洛伊德最初注意到的是癔症。当时在布洛依尔(Breuler）的建议下，弗洛伊德采用一种被称为疏泄法的改良了的催眠疗法治疗了几种癔症。根据病人们的体验，他认为癔症的症状，是由于潜意识里想起了带有强烈情绪的事情所致。而在那件事情发生的当时，这种情绪不能得以适当的表现或发泄。弗洛伊德关于癔症的最初理论是：癔症的症状是心理创伤的结果，这种病尽可能有先天性或遗传性的神经病态，他在1906 年说，这是一种纯心理学的病因理论。

在此之前，他从治疗被诊断为神经衰弱的另一组精神疾病病人的经验里，得出了病因学上完全不同的理论，认为神经衰弱只能是不卫生的性活动的结果（弗洛伊德，1895年）。按照弗洛伊德的观点，这些活动分两种，各自产生不同的症状群。手yin过度或梦遗属于性活动不正常的那一种，产生疲劳、萎靡、腹胀、便秘、头痛和消化不良。弗洛伊德认为，“神经衰弱”仅限于这一组病人。第二种不卫生的性活动，虽能产生性兴奋状态，却得不到适当的发泄，如性交中断或得不到性满足的性行为。这一类性活动造成焦虑状态，多数以焦虑发作的形式表现。弗洛伊德将这一类病人诊断为焦虑性神经症。直到 1905 年，他还认为神经衰弱和焦虑性神经症的症状是性代谢紊乱而产生的躯体反应。这种生化紊乱如同甲状腺毒症和肾上腺皮质缺乏症。为了强调它们的特殊性，他将神经衰弱和焦虑性神经症归并，称为现实神经症，而将癔症和强迫症称为精神神经症。

由此可见，弗洛进德所提出的分类是基于病因学而不是简单地基于症状学。他特别提到，有典型的症状，又有手yin或梦遗病史的病人才能被诊断为神经衰弱（弗洛伊德，1899年)。假如没有这样的病史，它们必定是由别的原因所致，如麻痹性痴呆（梅毒性脑膜脑炎）、癔症。

应该强调，甚至在今天，精神病学中对那些不是由于中枢神经系统疾病或损伤所造成的精神障碍，通常仍是依症状学而分类。但是，在精神病学以及医学的别的分支中，依据症状描述进行疾病或障碍的分类已经价值不大了。因为，治疗适当与否主要依据于症状的原因而不是症状本身。况且，同样的症状在两个不同的病人身上，可以有完全不同的原因。了解弗洛伊德早期对于精神疾病病人的工作还是很有用处的。他力图摆脱纯描述性的分类法，把有共同病因的，或者说有共同发病心理机制的精神障碍归为一类。直至今日，精神分析关于精神障碍的理论还是注重于病因学和病理心理学，而不仅仅是描述性的症状学。

大约自1900年起，弗洛伊德在临床上的主要兴趣就集中在他称之为神经症的精神障碍上，而不再研究所谓的现实抻经症了。然而，1926 年他在有关焦虑的专著中，再次主张分类中应当有焦虑性神经症（他没说神经衰弱），并认为它是由于性兴奋没有得到适当满足而造成。他不再主张焦虑性神经症实质上是生化内分泌紊乱了，而认为焦虑的出现纯粹是心理机制的作用。他设想，在性高潮时内驱力应该得到释放。假如此时内驱力不能得到释放，将产生一种心理紧张伏态，这种紧张状态如此之强，使得自我无法控制，于是就自动的产生了焦虑。

很难说当前的精神分析学家们对神经衰弱和焦虑性神经症是怎样看的。费尼赫尔(Fenichel)1945 年在他临床精神分析标准教科书中，将它们作为真正的实体而讨论。但在精神分析的期刊中，罕有涉及这方面的文章，而且除了弗洛伊德最初描述的以外，再也没有报道过这种病例。这似乎表明，现实神经症在精神分析的疾病分类中已不再是那么重要了。

精神神经症是精神分析研究的主要对象。弗洛伊德关于这种精神障碍的早期理论，30多年来不断地发展和修订。这此理论上的改变,来自于对病人进行精神分析治疗实践的摸索，使病理心理学得以不断地充实。

最初的那些年(1894~1896 年），研究进展得十分迅速。首先，是认识到心理冲突对产生精神神经症症状的重要性。弗洛伊德在与布洛依尔共事时就认为，癔症症状和强迫症状都是由于被忘记的过去的事情所引起的。问题在于，发生这些事情的当时，所伴发的情绪没有得到适当地发泄。在进一步观察研究的基础上，他很快地又补充说，任何成为致病的心理事件或经历都必须是该人的自我所厌恶的，而且必须强到足以使自我力图避开它或防御它的程度。

必须认识到，弗洛伊德在此时所用的“自我”和〝防御”，虽然与他 30 年代在心理结构假说中所用的是同一个词、可是其含义却大不相同。此时，“自我”指的是意识的自我，特别是指意识的自我的伦理和道德标准。“防御”指的是意识的拒绝。

弗洛伊德认为,这能够很好地解释癔症、强迫症，以及“许多恐饰症〞的病人。他将这些症例归为一组“防御性神经精神病”。弗洛伊德力图在病因学基础上建立分类系统，而不是仅仅依据病态精神症状的描述而分类，由此可见一斑。弗洛伊德当时认为，某些恐怖症（如旷野恐怖），以及某些强迫症（如强迫性怀疑)，是焦虑性神经症的症状，是由于性兴奋得不到适当地发泄而造成的，同时也造成身体里的性代谢紊乱，而不是像防御一个厌恶的经历那样，纯粹是心理机制的作用。

弗洛伊德关于神经症的病理心理学的下一个说明来源于他的经验。他研究了遗忘了的致病事件，发现均可追溯到病人儿童期一个与性生活有关的事情。于是乎他提出，精神疾病是儿童期被某一个成人或某一个大孩子性诱惑的心理结果。基于他的经验，他进一步提出，如果病人在儿童期致病性的（或者称为创伤性的）性经历中处于主动的角色，日后的症状则表现为癔症性的，好菜坞、百老汇以及那些畅销书的作者们根据儿童期特殊的心埋创伤事件通常是造成日后生活中神经症症状的原因这个理论做了许多文章。但必须明白，遵照一些公共道德监察者的意志，这些作品中通常不允许描述合乎上述理论的创伤性的性经历。

弗洛伊德从来也没有放弃，任何神经症均是源于儿童期性生活障碍的观点。在今天看来，这个概念仍不失为精神分析关于神经症理论的基础。然而，弗洛伊德很快发现，病人所谈到的儿童期的性诱惑，即使病人信以为真，事实也有许多是幻想出来的，而不是真实情况。这个发现对弗洛伊德来说是个极其沉重的打击。

他怨恨自己那么轻易地被病人所欺骗。在绝望和羞愧之下，他几严打算放弃精神分析的研究，重新回到受人尊重的医学界。然而，他生活中最大成就之一，是他能够很快地从绝望中走了出来，用新的知识重新检查自己的材料，继续精神分析的研究，并且迈出了一大步一认识到，决不仅仅限于像儿童期性诱惑那样的创伤性的事情，甚至从婴儿的最早期起，性的兴趣及活动就已成为人类正常心理生活的一个部分（弗洛伊德，1905 年)。一句话，他建立了婴儿性欲的理论。

根据这个发现，那些纯属意外的创伤性经历，在神经症的病因学中就显得不那么重要了。所在致病因素中，病人性的素质和遗传则显得更为突出。弗洛伊德设想，事实上神经症是由素质和经历两种因素引起的，某些病人以素质因素为主，而某些病人则以经历因素为主（弗洛伊德，1906 年）。他一生中均持此观点。一般说来，这个观点也为当今的精神分析学家们所接受。我们说，虽然自1906年以来精神分析的观察已经大大地充实了经历因素的知识，但是这些观察从本质上来说并没有增加我们对素质因素的知识。弗莱斯 (Fries）1953 年对儿童发育的研究，旨在阐明这个素质因素的性质，但是依然是处于探索的阶段。

发现了婴儿性欲是个正常的现象，也导致产生一些新的有趣的概念。其一，缩短了正常人与神经症病人之间的距离。其二，说明了性变态的原因，以及性变态对正常人从精神神经症病人的关系。

弗洛伊德认为，正常人发育过程中，某些婴儿性欲成分被压抑了，剩下的在青春期被整合成为成人性欲。这样，他们就可以认识到在性兴奋和性满足中的作用，可还是认识不到继发于生殖器官的性兴奋和性满足作用，这些一般如接吻、窥视、抚摸、闻嗅等。在神经病人的发育过程中，压抑的过程太过分了。这种过分的压抑造成了一种不稳定状态，在生活中，由于某些事情的诱发压抑不住了，这种婴儿性冲动就逃逸出来，至少部分地逃逸出来，造成了神经症的症狀。性变态者的发育过程中，婴儿性欲的某些成分不正常地持续到了成人，如露阴或肛欲。结果，性变态成人的性生活被特殊的婴儿性欲成分所支配，不能表现为正常的生殖欲望。

应当注意到两点。

第一，压抑是正常心理发育的特点，也是异常心理发育的特点。不但要考虑到压抑，也要考虑到自我防御机制。

第二，被压抑的冲动逃出压抑而造成神经症，与睡眠时被压抑的冲动逃出自我防御而产生显梦非常相似。

弗洛伊德清楚地看到这个相似性，并据此而提出，神经症的症状如同显梦，是被压抑的冲动与反对这些冲动进人意识思想及行为的人格力量之间的妥协形成。只有一个不同，梦中隐藏的本能欲望可能是，也可能不是性欲的欲望；而导致神经症症状的被压抑的冲动则都是性欲的冲动。

弗洛伊德也提出，神经症的症状像显梦的成分一样，有其含义，有其隐藏的或潜意识内容。可以把这些症状看成是伪裝和变形的潜意识性幻想，即神经症病人部分或全部的性生活被表现于他的症状之中。

到此为止，我们已经追踪到1906年弗洛伊德关于精神障碍的观点。这显示了他的天才，显示了他所创造的并作为研究技巧的精神分析法的丰硕成果。我们今天所阐述的主要内容都已包括在他当时的理论之中了，有的充分地发展了，有的尚处于萌芽阶段。我们已经知道，弗洛伊德开始对精神疾病进行研究时，精神病学界所流行的看法是：精神障碍是与正常心理功能毫不相千的心理上的疾病；分类上，以描述性的症状为基础；病因上或者直率地推说不清楚，或者归咎于模糊而笼统的因素，如紧张的现代生活、心理紧张、疲劳、神经结构病理改变等等。1906 年他对许多精神障碍成因的心理过程的了解，使他有充分的理由在病理心理学的基础上进行精神障碍的分类，而不是依症状学而分类。而且，他认识到，正常人与神经症病人之间并不存在不可逾越的鸿沟，他们之间在心理学上，只是量的差异而非质的不同，他开始从心理学的角度去了解人格上的障碍，如性变态，并且认识到这些心理障碍也与正常情况有联系，并不是明显的质的不同。

弗洛伊德 1906 年以后的研究，补充和修订了他以前关于精神障得病理心理学的理论，但是基本原则并没有改变。

当今的精神分析学家们，仍然是注重于症状的心理学原因而不是症状本身；仍然以本能力量与反本能力量之间的心理冲突来考虑这些原因；仍然认为人类从正常的到病理的心理功能和行为，就像白织光谱从红到紫一样，邻近两色间没有明显的界线。我们知道，每一个正常人都有一些弗洛伊德称之为神经症的沖突和症状。心理“正常〞只是指数量上相对的正常而已，具有主观性。精神分析学家们仍然认为，婴儿和儿童期的事件和经历直接造成日后生活中的精神障碍，至少参与精神障碍的形成。

依照现代精神分析理论，最好是将临床上的精神障碍，理解和解释为心理结构不同程度和不同形式的功能障碍。如果我们能运用发生或发展的方法，则再好不过了。

儿童早年各种心理结构的功能均处于发展过程之中，非常容易发生障碍。例如，1周岁以内的婴儿如果在身体上得不到母亲形象的接触和刺激，许多自我的功能将得不到适当地发展，与外界环境联系的能力以及对付外界环境的能力可能被损坏到愚鲁的程度（史匹兹 Spitz， 1945 年)。甚至在1岁以后，由于挫折过多或过分放纵。使必须的自我功能得不到发展，尤其是必须的认同得不到发展，结果使自我不能很好地在本我与环境之间斡旋。也就是说，自我既不能控制和抵消内驱力，又不能寻找机会以满足偷快。

从内驱力的观点看，困难在于必须控制内驱力，却又不能控制得过分。一个人的内驱力控制得不够，就不能跟大家一样，成为社会的一员。但是，内驱力过分地被压抑，则会以不良的方式表现。如果性的驱力被压抑得过分，尤其是如果过早地发生这种情况的话，则会严重地破坏一个人的欣赏能力。如果攻击的驱力被过分地控制，一个人将难以跟他的伙伴们进行正常的竞争。同时，由于不能对别人攻击，就经常转而攻击自己，表现为或多或少地公开的自毁。

超我的形成过程也可能发生异常。也就是说，旨在结束俄底浦斯期的复杂的心理变革也可能出现某些失误，造成超我过分严厉，过分宽容，或时而过分严历时而又过分宽容。

事实上，内驱力、自我和超我都有可能发生问题。概括地说，如果内驱力控制得不够，自然是意味着自我和超我的功能缺乏；相反，如果内驱力被控制得过分，则可以推想到自我太强了，以及超我太严厉了。

许多自我的兴趣，也就是说许多作为内驱力出路和快乐来源的活动，是基于认同而被选择的。然而在选择一种特殊的活动中另外还有一种因素有时会比认同更重要。在这种情况下，主要是由本能的冲突来决定选择。例如一个孩子对造型和绘画的兴趣，可能由一种特殊的希望被粪便弄脏的冲突所决定，而不是由想跟画家认问的需要或欲望而决定。同样，科学上的好奇心，可能来自于早年对性的强烈的好奇所致。

我们认为，上述的两个例子对个人的发展是有利的，是本能冲突升华作用的结果。然而，本能冲突更多的是被自我以限制或抑制的方法来解决。至少，使之处于静止状态，而不是像升华作用那样使它更加发展。举一个简单的例子，一个在别的方面都很聪慧的孩子就是学不了算术，因为他哥哥在这一方面特别有天赋。这种自我欺骗式的智力活动抑制，使他避免了由于妒忌而与哥哥竞爭所带来的感情上的痛苦。

自我兴趣或活动的这种限制，对一个人的生活可能没有什么影响，也可能极为有害。例如，有些人潜意识地避开终生事业的成就，坚决得就像前面举例的那个孩子避开算术一样，而且从本质上来看抱有同样的目的，也就是说坚决地限制了能够引起极不愉快的本能冲突。

自我严格的限制，往往也就满足了超我惩罚或忏悔的要求。还要把问题看得复杂些，并不是所有对来自本能冲突的自我限制都能使孩子与环境产生矛盾，犹如不会做算术的那个孩子那样。又如，一个小孩子表现得听话守规矩，很可能是属于自我欺骗性质的行为，目的是想得到别人的疼爱，而实际上他并不愿继续忍受强烈冲突所带来的不愉快。这种情況对孩子到底是有益还是有害呢？这跟“正常的〞优良行为又如何区别？

或发生于自我，或发生于本我，或发生在两者的退行作用和固着作用，也有同样的问题。

例如，某个很特殊的人，只有将他的本能生活退行到肛欲的水平，才能解决俄狄浦斯情结。也就是说，在他日后的生活中，将对他自己的肛门过程和产物保持异常强烈的兴趣，喜欢收集和收藏他所能得到的东西。这些本能的退行通常退到早先的一个固着点，而且，实际上固着也帮助了退行。这个例子说明了此人的肛恋是退行的作用。同时，这个例子也可用来说明固着的作用。从本质上来看其结果是一样的。将这个例子用于自我的范畴，可以看出，作为俄狄浦斯冲突的结果，在自我与客体之间的关系上也有部分的退行，于是他把周围环境中的客体都看成重要的了。他所收集的这些东西仅仅起到满足他的欲望的作用，没有一件东西能使他长久地投注。这个例子也像我们第一个例子一样，说明同样的情況，在另外一个人就可能是固着的结果而不是退行的结果。

自我的限制，以及自我和本我的固着和退行产生性格特质。如果这些性格特质对个人的处理愉快的能力，以及避免与环境产生严重冲突的能力干扰不大，我们称之为正常。如果它们对愉快的干扰过大，并且使个人与环境产生严重的冲突，我们称之为异常。我们在此必须再次强调，在正常与导常之间没有明确的界线。这种区分完全凭实际观察，做出的决定也必然带有主观性。我们认为，超我的形成是俄底浦斯期严重的本能冲突的正常结果。同时，超我确也是某些抑制或限制不断地强加在自我和本我之上而形成的，用以阻止来自俄狄浦斯冲突的危险。

从纯理论的观点来看，只要我们将前几段所讲到的各种可能性都认为是心理结构发展和功能的不同途径，而不勉强去分什么是正常的什么是异常的，我们就可以避免被责备为主观武断。然而，临床医生面对着处于痛告之中或与环境产生严重冲突的人，只能主观武断地区分他们是正常的还是病理的。若是正常的，则不予理睬，也不用治行；若是病理的，则需要予以关心并进行治疗。我们已经讲过，在心理结构的发展形式和功能形式之间区分什么是正常的什么是病理的，必须依据个人处理愉快的能力受了多大的限制，以及他对环境适应的能力受了多大的破坏而决定。当一种心理功能形式被认为是异常时，临床术语通常称之为性格障碍或性格神经症。这种情况下，心理结构的功能形式是病理的，对个人大为不利，但在心理上还是相对地稳定和平衡。这种平衡，就像任何心理平衡必须做到的那样，是来自心理的各种力量与成长过程中外部影响力量之间相互作用的结果。

各种性格障碍或性格神经症治疗的效果大不相同，一般来说，病人愈年轻，由特殊的性格特质和性格结构所造成的痛苦愈严重，治疗效果愈好。必须承认，对这些病例，我们还缺乏十分精确的或十分可靠的预后标准。

现在谈谈弗洛伊德早期通过研究癔症和"防御性神经精神病”而深刻了解到的心理结构功能障碍的形式，在这些障碍中，有下列情况。

首先，在儿童早期自我和本我之间有冲突，尤其在俄狄浦斯期及前俄狄浦斯期。这种冲突,由于自我能够建立某些稳定有效的方法，以检套危险的内驱力衍生物而得以解决。这些方法很复杂，包括防御和自我变换两种，如认同作用、限制作用、升华作用、退性作用等，不论什么方法，只要某些随后而来的事情不至于破坏其平衡，并且不影响自我结构继续有效地控制内驱力，这种方法将令人满意地工作下去，当然时间上可长可短。诱发因素到底是通过强化和加强内驱力起作用，还是通过减弱自我起作用，我们目前仍不清楚。重要的是，自我相对地减弱了，使它对内驱力控制的能力遭到损害。在这种情况下，内驱力（更确切地成说是内驱力的衍生物）不顾自我的制止而侵入意识，并直接地转变成公开的行为，在自我处于相对不利的情况下，自我和本我之间出现了剧烈的冲突，最终达到了妥协。这种妥协被称为神经症的症状。虽然它与弗洛伊德所说的现实神经症毫不相干，却也常被称为神纶症的症状，甚至弗洛伊德自己在后期的著作中也这样称呼之。

在心理功能障碍的形式中，不论什么诱因，均存在自我防御的失败结果是，原先自我还能有效地掌握的本我沖动不能再被自我适当地控制了，于是形成了妥协。妥协形成，潜意识地表现了两种成分：一方面是内驱力衍生物；另一方面是自我防御反应，以及自我被内驱力部分地冲破后，对出现的危险所表现的恐惧和罪恶感的反应。这种妥协形成被称为神经症或精神神经症的症状，而且如弗洛伊德许多年前指出的那样，它与显梦或梦的成分非常相似。

举几个例子可能有助于说明之。

第一个例子是一个患有呕吐症状的年轻女子。通过精神分析发现，这个病人潜意识里被压抑的欲望是受孕于她的父亲。这个欲望及对抗它的投注始于她生命的俄狄浦斯期。直到她20 多岁父母离异及父亲再娶之前，她都一直能够满意地解决俄狄浦斯冲突，父母离婚及父亲再娶使自我力量再也不能适当地控制她的俄狄浦斯欲望，于是再度激活了她的俄底浦斯冲突，破坏了她多年来所建立的内心平衡。病人妥协形成之一，表现为呕吐的症状。症状潜意设地再现了被压抑的受孕于她父亲的俄底浦斯欲望的满足，一若病人对呕吐所表示的那样：“瞧，我成了孕妇了，大清早就作呕。”同时，由于呕吐所造成的难受以及伴随它的焦虑表现了自我潜意识的恐惧和内疚：这种恐惧和罪恶感和俄底浦斯欲望有关。此时，自我还能有效地压抑，使得婴儿欲望没能够进入意识，使病人意识不到她的呕吐是怀孕幻想的一部分，更想不到是跟她父亲而受孕。换言之，表现为呕吐症状的心理结构功能障碍，使得欲望所贯注的内驱力得以释放，但这是由自我防御作用所伪装和变形了的释放，带来的是不愉快而不是愉快的感觉。我们说，神经症症状的解释通常都过于简单化了，也就是说，它们往往并不只是由一个这样的自我和本我之问的潜意识冲突而造成的。以这个病人为例，欲望被表现为幻想：“母亲死了或者离开了。我已经取代了她的位置。”于是罪恶感和恐惧感应运而生，也就产生了我们所描述的症状。

另一个例子是个青年男子，其症状如下：他必须肯定所有的灯均已关了，才能离开房子。理由是，他有一个可怕的幻想：假如家里没有人，灯又不关，就可能发生短路，引起火灾将房子烧毁，此例的病因也还是起源于俄底浦斯冲突。这个病人的俄底浦斯冲突一直没有得到稳妥的解決，自我防御及调节机制由于青春期心理躁动的开始而遭到破坏，于是从那时起，妥协形成或精神神经症的症状在他的心理功能中就显得突出了。

精神分析过程中发现，这个青年人的症状有下述潜意识的意思或隐意，这个病人在潜意识里想以他父亲的身份跟他母亲相处。潜意识里，他幻想出一条达到他目的的途径：这所房子烧毀了，他的父亲由于失去了房子而颓废不振，整天沉酒于杯中之物，不能继续工作，他就可以取而代之成为一家之主。此例，以两个事实再现了本我欲望的侵入：①经常以取代他父亲的幻想作为先占，而意识中只有在房子被烧毀之后才有可能实现；②他离家前巡视时，除了将电源插头拔出外，还要将电源插头再插进去试试。尽管他意识的先占是必须防止火灾，这种举动还是表现了他使房子烧毁的欲望。另外，症状里的自我清楚地表现为：抵消、压抑、焦虑和内疚。

第三个例子是个患有病理性恐癌症的青年男子。同样，也是由于婴儿俄底浦斯冲突造成的。诱发因素是病人成功地完成了职业学校的学业，以及过早地盼望结婚。这两者从潜意识的角度对他来说，都是危险的俄底浦斯幻想的满足。病人的症状表明，他潜意识里幻想做一个女人，被他父亲所爱，而且受孕于其父。症状的一部分是由期望或害怕得了不治之症所构成，象征着被阉割以致变成女人的幻想；症状的其余部分是想到在他身体内部有个东西不断地长大，表现了他已有身孕以及胎儿在他肚子里不断长大的幻想，此时，他的自我仍十分完好，可以一辈子防御那些可怕的俄底浦斯欲望。

这些欲望仍然被压抑着，至少仍处于它们原始的婴儿的形式。欲望是以变形的样子表现的，病人自己不可能有所认识，因而不能进入意识。他根本没有意识到自已存在着变成女子，而且还受孕于他父亲的欲望。然而，尽管他的防御使出了最大的努力，仍然不可能使他避免产生焦虑。即便他的俄底浦斯欲望以伪装的形式出现，也难免使他感到焦虑。于是，担心得病和死亡也就成了他症状的一部分。

对于神经症的症状形式，弗洛伊德创造了两个术语：疾病或症状形式的原始获益，以及疾病或症状形式的继发获益。现在谈谈弗洛伊德所说的个人由症状形式而得到的现实获益或利益是怎么一回事。弗洛伊德认为，疾病过程的原始获益在于至少有部分的本能释放，即至少部分地满足了一种或几种本能欲望，同时又不至于产生严重的罪恶感或焦虑，如果不是这样的话，这种罪恶感和焦虑将妨碍病人由神经症症状而带来的哪怕是部分的满足。这种说法似乎很奇怪，因为事实上焦虑总是伴随神经症症状的，而且是这些症状的主要组成部分。但是，似是而非的情况，总是比真实的情况更明显。弗洛伊德认为，自我相对地减弱，使得婴儿本我冲动最大限度地侵入意识。如果发生了这种情况，伴随而来的将是由这个冲动而产生的最大限度的婴儿罪恶感和恐怖感。通过神经症症状这种妥协形成，内驱力的衍生物以伪装形式部分地出现，自我就可以在一定程度上，甚至全部地避免了不愉快之感。由此可以看出，神经症的症状与另外一种称之谓显梦的妥协形成是何其相似。在显梦中，自我无法阻止被压抑的冲动进入意识，只得允许冲动通过适当地伪装和变形而得到幻想性的满足或释放，同时，自我也能得以避免体验不愉快的焦虑情绪或不至于醒来。

从本我的角度来看，神经症的症状代替了被压抑欲望的满足。从自我的角度来看，神经症的症状是危险的。不受欢迎的欲望侵入意识，虽然要受到检查，并且只能得到部分地满足，至少比这些欲望以原来的形式出现所引起的不愉快要小些。

继发获益是自我继续寻找能够满足愉快的努力。一旦症状形成了，病人不仅觉得症状能带来痛告，也发现症状可以带来某些好处。举个不明显的例子。一个士兵在战时出现焦虑状，就能得到他的伙伴们得不到的切实好处：被撤到后方，减少了被打死的危险。虽然事情十分明显，但这到底并不是一个很好的例子，因为，被撤回安全地带的念头可能会潜意识地影响焦虑状态自身的发展。然而，无疑我们还是可以找到许多说明通过神经症而得到好处的病例的。

从神经症症状的理论观点来看，继发获益不如原始获益重要，但从治疗的观点来看，继发获益则可能十分重要。因为，继发获益过多，而这些症状的存在对病人又有用处，就使得病人潜意识地愿意神经症长期持续下去。比如，对严重肥胖的治疗，木来就是个十分困难的事情。假如这个病人是马戏团里的胖女人，她以自己的病态肥胖而谋生，就不存在治疗的可能了。

在所举的这些神经症症状形成的例子里，还没有包括一种可能性，即可能是自我防御中退行的作用，包括自我功能的退行和内驱力的退行。从理论的观点来看，退行作用只不过是自我可以运用的许多防御方法的一种。然而，从实际结果的观点来看，它是特别严重的一种。总的来说退行的程度愈厉害，引起的症状愈严重，治疗的效果愈差，病人愈需要住院治疗。

关于由自我防御失败而造成的功能障碍的形式，还有一点需要谈谈。作为功能障碍的神经症症状，对个人的自我来说是外来的，并且是不愉快的。比如，那个必须将灯全部检查一遍才能离开家的年轻人，他不愿意那样做，但又控制不住地那样做。他的症状，对他的自我来说是外来的，同时也是令人不愉快的。但是，那个患有呕吐的年轻女子。并没有感到她的症状是外来的，她毫不怀疑是她胃里感到作呕，就像患了急性胃炎而必然会恶心一样，她的症状无疑还是令人不愉快的。

可见，由于自我相当的薄弱，不能建立或维持一种稳定地控制内驱力的方法而造成的妥协形成中，有一些对自我来说既不是外来的，也不是令人不偷快的。其中，最严重和最明显的是各种性变态及性癖好者。在这些人身上我们可以观察到两种情况。第一，他们显然是处于性格障碍和精神神经症症状之间，很难将它们与这两者明确地鉴别；第二，构成性变态和性癖好的本能的满足，被自我用作为防御的方法，以检查其他的内驱力衍生物，因为这些内驱力衍生物的出现或满足对自我来说太危险了。从自我的观点来看，这些妥协形成是利用一种内驱力衍生物控制另一种内驱力衍生物的范例。

由此可知，这些妥协形成与我们讨论的反向形成很相似。这样就大大地修订了弗洛伊德原先提出的神经症的反面是性变态的说法。我们不打算详细地讨论什么样的内心冲突和妥协形成会导致什么样的症状。临床上将这些症状分为癔症、强迫症、恐怖症、躁狂抑郁症、精神分裂正、性变态等等。我们的目的是，使大家了解一般的、基本的、理论的知识。这些知识既普遍地存在于所有这些临床类型之中，又可从病理心理学的角度鉴别这些临床类型。最重要的是，我们力图使大家明白一个事实，即在心理功能的领域中，正常的和病理的之间不存在什么明确的界线。我们称之为正常的以及我们称之为病理的，应该被理解为人与人之间在心理结构的功能上的差异——程度上的差异，而不是本质上的不同。

节选自《精神分析入门》（查尔斯•布伦纳 著）