不是肿瘤，胜似肿瘤，三月命悬一线，十天生死时速

阳阳 莺喃  复旦大学附属中山医院感染团队 

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半夜，老田辗转反侧，呼吸粗重。

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——“大半夜不睡烦死了”，田阿姨迷迷糊糊嘟哝了一声，突然清醒了：“老田，你又发烧了?”

——“好像是，头闷闷的，浑身没力气，身上好像有点烫……”

——“等我去拿体温计”，田阿姨一秒切换到战斗状态。

——“又38.2℃了，怎么搞的，你这个月发烧发了有……25天了吧，今天才28号……走，去急诊！”

——“不去不去，上次医生都说了没什么事……我记得上次发烧开的退烧药和头孢好像还剩几粒，先给我吃点吧”。

第二天，老田自己熬不住了，发烧发了一个月，饶是钢筋铁骨也撑不住了。他主动要求去看大医院的医生。

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一大早，老两口就来到中山医院感染病科胡必杰主任的诊室。

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——“有什么不舒服啊？”胡主任问到。

——“别提了！他从去年就开始发烧，今年这都快四月份了，发烧还没好”。田阿姨快人快语。

——“发了这么久啊？！”

——“第一次是去年年底，烧到40多度，可把我给吓坏了，用了几天消炎药好了；就从那时候开始，整个人身体就不行了，今年这将近三个月，每个月都得发几次烧！”

——“看过医生没？”

——“看过，最开始说可能是‘尿路感染’，但是又说不太像，做过CT也说没啥的；这段时间又是腰痛、又是肚子痛，前前后后跑了不下十趟医院；这几天又发烧了，吃了上次剩下的消炎药也不见好。我们就想找大教授给好好看看。”

——“哦，好。我看看以前的检查报告。”

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胡教授翻阅了厚厚一沓报告，主要是炎症指标确实有升高，其他化验基本都正常，肺部CT也没有炎症，欸，怎么翻到个CT报告说“腹主动脉血肿”？

——“哎，你这个‘腹主动脉血肿’后来有没有进一步检查？”

——“有，有，2周前那次发烧他有肚子痛，医生让复查个血管CT，说是有一点血肿，但是没到必须手术的程度，我们也担心年纪大了做手术风险太大，后来用了降压药肚子痛好了，我们就跟医生说先不做手术了。喏，两次的胶片我们也都带来了。”

胡教授又问了老田几个问题，又给他摸了摸肚子，说：“老田，你这个得好好查查，不过别太担心。我看你有点哆嗦，可能这屋里空调不太给力，诊室外面候诊的人多，暖和，你先到外面等等。”

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——“你有高血压或者心脏病吗”？支开了老田，胡教授正色问田阿姨。

——“我？我没有，都好的，为啥问我？”

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—— “没有就好。病人发热腰痛肚子痛，可能是感染性的腹主动脉瘤……”

——“瘤？我家老田长肿瘤了？！”

——“不不，不是肿瘤，是动脉瘤，是血管上有一处薄弱部位……局部膨隆，看似肿瘤，其实不是肿瘤。”

——“哦！不是肿瘤就好。”

——“动脉瘤一旦破裂就会大出血，类似高压水管爆裂，瞬间就会要命，比肿瘤要危急得多。病人两次CT显示腹主动脉瘤有进展，做完CT之后最近一个月又有持续发热，很可能现在腹主动脉瘤明显进展了……”

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——“啊？！那可怎么办啊！早知道前天看电视我不跟他抢遥控器了啊！老田啊……”

——“现在人还能走能动，没有严重的腹痛，应该还不到那个程度，但是不排除随时破裂的可能，建议你住院进一步检查明确，而且需要尽早针对性治疗，不然很危险。”

——“好好！住院！”

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—— “新来的32床，发热病人，你们有什么想法吗？” 下午三点多，胡主任结束了上午的专家门诊来到病房，甫一坐定，就先讨论这个新病人。

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你没看错，胡老师上午的门诊经常看到下午两点多。

什么？你问下午的门诊看到几点？嗯八点吧。

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“患者是老年男性，间断发热三个月，第一次当地医生考虑急性肾盂肾炎，不过患者尿常规是正常的，这个诊断存疑；后续的发热与第一次发热可能有关系，也可能没有关系。”

“近期患者新增了腰痛腹痛症状，还是需要进一步检查明确。他已经发现的最明显的异常是，腹部CT和腹主动脉CTA提示腹主动脉壁内血肿或壁间血肿，当地血管外科也曾经就诊过，建议他随访的。”

“我知道血肿导致的无菌性炎症可能引起发热，但这个血肿会有感染因素吗？会跟他的发热有关系吗？”

“对！我怀疑主要问题就是出在这个动脉瘤上！”

“动脉瘤大多是由于高血压、吸烟等因素，导致血管壁强度减弱、在血压的作用下局部膨出，这些和感染没有关系；但是有些病原体对动脉壁有亲和力，感染动脉壁也可能导致局部强度减弱。这种“感染性动脉瘤”比普通动脉瘤进展更为迅速、破裂风险更高；”

“如果真的是这个原因引起的，患者反复发热、腰痛、腹痛这些症状就都可以解释了；”

“病原学方面，具有动脉壁亲和力的非伤寒沙门菌——也就是导致伤寒的伤寒沙门菌的兄弟——最为常见，之前这个患者曾使用第三代头孢菌素、左氧氟沙星治疗有效，也符合这种菌的特征；”

“如果是感染性动脉瘤的话，病原体会不断繁殖并释放入血，可以通过血培养找到，所以我在住院单上标记了‘务必抽血培养’；这个病人已经反复多次用药，大部分病原体可能已经被杀死了，血培养不一定肯定能找到；但是他最近有反复发热，推测感染比较严重，还是有找到病原体的可能的。”

“沙门菌……伤寒沙门菌感染现在已经很少见了，这个非伤寒沙门菌感染应该更加少见吧？教科书里好像都没说过，我们真的会撞到吗？”住院医生问，语气中有一点犹豫，更多的是遇到罕见病的激动。

“是的，非常少见，但是遇到可疑的病人，一定要大胆猜测，小心求证。我们先马上按照沙门菌感染用药，同时等待血培养结果，看能不能抓到病原体；同时密切关注患者症状体征，谨防动脉瘤破裂，随时有需要急诊手术的可能。”

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用药的第二天，老田虽然还在发烧，但体温峰值已经有所下降。到了第三天，病房办公室接到了微生物室打来的电话：

“血培养阳性，革兰阴性杆菌，初步药敏检测已完善，目前给病人用的的第三代头孢菌素和左氧氟沙星都敏感，会进一步做菌种鉴定”。

疾病的元凶终于有了苗头，病房办公室弥漫着一种激动的气氛，大家都在盼望菌种鉴定的结果，看看是不是那个闻所未闻的、神奇的“非伤寒沙门菌”，隐约感觉即将见证一个伟大的历史时刻。

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谁知道一波刚平，一波又起，2天后的凌晨四点钟，呼叫铃声划破了病房的宁静。

已经不再发烧的32床老田，突发腹痛！

而且是普通止痛药根本压不下去的那种！

想起胡主任之前的提醒“谨防动脉瘤破裂”，深知利害的值班医生一刻也不敢耽搁，当即联系了急诊主动脉CT检查，并且请血管外科紧急会诊，马上阅片。

“不好！腹主动脉瘤瘤体较前明显增大，需要紧急手术，不然动脉瘤随时可能出现进展，一旦破裂大出血，随时可能导致死亡！但手术风险也比较大！”

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医生和田阿姨谈话之后，田阿姨害怕得全身抖个不停，但是医生的一句话戳中了她的心：“这要是在家里发病，可能就来不及赶到医院、更不要说及时手术了”，她一咬牙一跺脚：“同意手术！”

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外科医生为老田紧急安排了介入手术，说要植入人工血管内支架。

手术室外面，田阿姨如泥塑木雕般一动不动，紧紧捏着座位的扶手，心中百转千回：三个月的发烧，都在一点一点消耗着老田的精气神；其中任何一个这样的夜晚，那个沙什么菌都可能会挥舞黑白无常的镰刀带走老田这条命；在医院里发病，已经是所有结局中最幸运的一种了，至于其他结局，她想都不敢想……

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感觉经历了一个世纪那么长的时间，老田出了手术室，得知手术顺利的那一刻，田阿姨感觉全身的力气都用光了。

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手术当天，老田的血培养最终结果也出来了，名字叫都柏林沙门菌，就是胡教授最开始推测的非伤寒沙门菌的一种。

由于一入院就开始接受强有力而有效的抗感染治疗，幸运的老田手术后也没有再出现发热、腹痛的情况，很快就康复出院了。

胡教授嘱咐说，因为这个细菌可以长在血管上，抗感染疗程需要比较长，他让老田千万要珍惜这来之不易的治疗效果，不能自行停药。

此时距离入院仅仅过了十天，老田再一次站在医院门口，身体里是两枚人工血管撑起的重获完好的大动脉，一腔热血也已经祛除了污秽；身体外，有微风吹过，带来鸟语花香，太阳照常升起，这再平常不过的景致，差一点与他再也不相关，一切都恍如隔世。

生死之外，都是擦伤。

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医生提醒

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1、什么是感染性动脉瘤？

动脉瘤是由于动脉壁的病变或损伤，形成动脉壁局限性或弥漫性扩张或膨出。动脉粥样硬化、损伤、感染、风湿免疫性疾病等都可引起动脉瘤，其中感染引起的动脉瘤被称为感染性动脉瘤。

2、感染性动脉瘤有哪些特点？

感染性动脉瘤典型的表现为高热、腹痛或者腰背痛及腹部搏动性肿块。与其他原因引起的动脉瘤相比，感染性动脉瘤进展更为迅速、破裂风险更高，后果更严重。

3、感染性动脉瘤的危险因素有哪些？

感染性动脉瘤的危险因素包括：动脉粥样硬化、既往存在动脉瘤、动脉损伤（如静脉药瘾及医源性操作）和既往感染（如心内膜炎）等，其中动脉粥样硬化和既往存在动脉瘤往往形成局部感染。

4、哪些病原体会引起感染性动脉瘤？

非伤寒沙门菌、葡萄球菌、布鲁氏菌、链球菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌等都可以引起感染性动脉瘤，其中非伤寒沙门菌最为常见，少见的病原体还包括梅毒螺旋体、分枝杆菌及真菌。

5、沙门菌是如何引起感染性动脉瘤的？

沙门菌感染常为食源性，多分离自禽肉及蛋奶类，可导致短暂的菌血症；若动脉内膜条件合适如存在粥样硬化斑块或附壁血栓、或合并免疫抑制等情况，细菌可定植于动脉管壁，进而感染形成动脉瘤，同时可伴轻微、呈自限性的肠道症状，如腹泻等，或不伴任何肠道症状。

6、感染性动脉瘤能治好吗？

感染性动脉瘤的治疗包括药物抗感染联合外科清创术。对于血流动力学不稳定的腹主动脉瘤破裂患者或手术风险较高的患者，血管内动脉瘤修复正成为首选手术方法。然而，术后的主要问题是持续性感染，因此术后继续使用有效的抗生素治疗是尤为重要的。对于治疗的疗程目前尚无统一意见，大部分研究建议6周静脉抗感染后续以6周口服抗感染治疗；另有些研究支持更长时间甚至终身的抗感染治疗；对于局部感染严重、耐药菌或真菌感染者，抗感染疗程需适当延长，谨慎停药。