【在咨询室外倾听自己】
有位经验丰富的精神科医生接诊了一位举止温和的男士，他
抱怨妻子让他无法忍受，在婚姻里他无法果断行事。这让他感到无助。患者告诉医生，他的妻子不停地指责他的教养方式，控诉他愚蠢、严苛和迟钝。
在评估过程中，患者谈起他现在对运动的兴趣，有时会赢得比赛。他还告诉精神科医生自己在上大学时踢过足球。精神科医生以前在大学里也踢足球。那天晓上，他梦到在球场上和患者成了比赛中的对手。患者是他强大的对手。第二天，精神科医生回忆起这个梦，在自我分析中，他逐渐发现自己一直忽略了患者有多么强大和愤怒。
在那天的访谈评估里，一幅画面在精神科医生的头脑中浮现：患者正和妻子一起打高尔夫，他很愤怒，拿着高尔夫球杆打他的妻子。基于这幅心理画面，精神科医生仔细倾听反
映患者对妻子心存愤怒的迹象。很快，他听出了一些迹象，当他询问这些迹象时，患者开始诉说他是如何愤怒，有时他会想象着打他的妻子，不过他补充说自己绝对不会那样做。在精神科医生准备对此案
例进行解析的时候，所有这些信息都很有帮助。
【5.对患者的评估三:心理动力学评估】
心理动力学评估是通过询问和心理动力学倾听对患者的主
诉、现病史、既往躯体病史和精神病史以及家族史形成完整的理解。此类评估包括以下几个方面:
.精神状态检查。
.建构重大生活事件的心理发展史。
.评估创伤和发展缺陷在形成个体心理问题上所起的作用。
.明晰选择不同治疗方法的预后。
.预测个体动力学心理治疗中医患互动的性质：对医患互动的评估需要考虑：①患者的经济状况和责任及其对移情一反移情情境所带来的影响；②医患双方在治疗意义上利用这种互动的能力。
.评估患者观察其心理过程及其行为意义的能力，这一点尤为
重要。
在评估中会检验患者有意识或无意识采用的暗喻和象征，并且要检验患者是否有能力明了：通过探索这些象征，他所说的话可以在不同层面上加以理解。类似地，患者的梦以及他对梦的探索能力也可以作为理解他心理过程的工具。在考虑患者生活史中所呈现的固定模式时，既要考虑到可能导致患者难以进行动力学心理治疗的自我破坏倾向，也要考虑到患者延迟满足和建设性处理攻击情绪的能力。要重点了解患者的童年经历回顾他从那时到现在的适应能力。要探索患者的早年记忆，探索那些能自主行事的能力以及努力实现目标和愿望的能力。
这一评估的结果是从患者的主观视角对其过去和现在的经历所形成的一种心理动力学理解。这种心理动力学解析提供的是一种整合性的理解，贯穿患者的生命周期，从四个心理动力学视角（情绪、愿望；防御机制、认知模式；自尊的调节；人际关系）评估患者过去和现在的经历。这一解析也预测了潜在的医患互动以及患者防御机制和人际互动的模式。
用于心理动力学评估的资料包括患者的生活史及其与临床医生的互动。导致患者出现问题的诱因以及促使他寻找帮助的因素提供了一个非常有用的窗口，透过它可以看到患者潜意识中被激活的冲突和已形成模式的童年期问题。后者始终没有得到解决并且一直在影响成年的行为(表5-1)。详细地了解患者发病的条件对于从心理动力学的角度理解患者的问题十分重要。
表5-1.心理动力学评估原则
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倾听和探索发病以及寻求帮助的促发因素
倾听和探索自童年期至今的重要事件以及重要人物史
询问最早期的记忆
探索任何反复出现或新近出现的梦以及在什么背景下做的梦
讨论患者对以前的治疗和治疗师的感受
观察患者如何与治疗师建立关系
给予尝试性的解释
邀请患者一起合作来理解问题
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例如，一位有胸痛的焦虑患者，他先是去一家影院看电影，在那里目睹有人出现了心脏病发作，之后不久他便表现出了胸痛的症状。另一位患者是在升职后不久即出现了抑郁发作。从这些发病的条件大致可以看出患者内心隐藏的、需
要被发现的潜意识冲突。
患者与临床医生建立关系的方式有助于了解患者已成模式的人际关系以及潜在的移情反应。一位男性患者在他的男性治疗师面前表现得非常谨慎，生怕有所冒犯，当接下来的访谈有两个时段可供选择时，他向治疗师征求更合适的时段。另一案例中，一位女性患者在离开治疗室时很随意地问她的女性治疗师在哪里买的鞋子，并且加了一句“不过，对我来说这鞋子太贵了。”尽管在最初的时候，这种互动的意义并不能被全然揭示，临床医生仍应标记它们。这种互动所提供的额外信息一定可以用于对患者性格特征和冲突区所形成的假设性解析。初学者可能会立即对这些互动进行探索。然而，在治疗关系初期将患者的注意引到这些评论上来通常会吓着患者，并且会抑制他的好奇心和正在浮现的移情。因此，治疗师通常不必回应，而是要倾听或重新提出一个问题(例如，“你更喜欢哪个时段来做访谈呢?”）。这种互动在以后的治疗中会再现，那时可以对其进行更深入地探索。
患者的生活史为其现在的关系和防御的模式提供了模板。心理动力学心理治疗师要倾听患者的生活史，了解患者在心理发展过程中所体验到的冲突，以及这些体验到的冲突所指向的重要人物：母亲、父亲、祖父母和兄弟姐妹。这些冲突蕴含着移情的潜力，而移情将会在治疗中出现，此时，过去在当前重现。患者的每位家庭成员都是他生活剧中的演员，临床医生应当从患者那里详细搜集他们的信息以及患者对他们的感受。
要记住，作为父亲，一位男性在他的孩子5岁和15岁时未必会发挥同样的功能，这一点很重要。伴随自己生活的变化，父母也在转变：再生育孩子、工作变动和他们父母的离世。在一个年龄段被看作是作威作福的父亲却很可能在另一年龄段对孩子的心理结构发展很有帮助。应当搜集患者每一重要阶段的生活资料——例如，学龄前、小学、中学、提前就业或上大学、结婚等。了解患者在每个阶段的体验，并且了解那个阶段的重要人物以及重要事件，这将有助于识别患者生命早期的情绪模式和关系模式，这些模式带来了现在的问题。
询问患者最早期的记忆常常会揭示患者生活中某个重要的、反复出现的主题；通过这样的询问也可以评估患者探索幻想世界的意愿和能力。类似地，请患者报告最近出现的或反复出现的梦境，并与患者一起对梦境作简单的探索，可以为解析冲突区提供素材，并且可以用来评估患者的心理学头脑。治疗师也可询问患者是如何理解某些令人困惑的行为的，可以给他一个尝试性的解释，或者在开始访谈评估时询问患者对上次访谈的看法。这些技术会启动协作性医患关系的建立，也有助于了解患者想要理解自己的意愿以及他利用理解改变行为的能力。如果患者以前做过心理治疗，那么了解以前治疗的情况通常很重要。以前的治疗感受会被患者带人新的治疗中，形成对治疗最初的期望。另外，理解患者与以前治疗师的关系，可以明晰患者对治疗师的表现有怎样的期待，并可以用来识别未来的移情模式。
心理动力学评估是很关键的技能。除了心理动力学心理治疗评估外，它对于许多精神病学的干预也是很重要的，而且是受过良好训练的精神科医生必须掌握的。心理动力学医一患交流通常具有很具体的特征，其目标或是为了评估、长程治疗、短程治疗、药物治疗或是为了任何其他形式的干预，并且，培养这种谈话技能是精神科医生培训中十分复杂的部分。这个过程也应当与总体评估和心理动力学倾听的过程结合起来。
完全掌握这些技能是一个很高的要求，要达到掌握还需经过数年的实践。而且，这方面的许多技能需要在有经验的心理动力学临床医生的督导下才能掌握。
