【3-对患者的评估：评估、诊断和心理治疗处方】
在完成精神病学评估后才能决定是否可以进行心理治疗。
治疗师必须认真权衡利弊，考虑靶症状、疗程和并发症。
无论采取何种方式（短程、长程或间断治疗），都必须考虑治疗架构并确定治疗目标。
围绕首次访谈中就已突显的焦点问题进行工作。短程、长程或间断治疗的选择取决于问题的类型（是近来由于心理刺激因素所引发还是与个性有关）、社会支持的程度、障碍的广度（多中心的冲突还是单一的冲突）以及患者坚持治疗的程度及其偏好等实际问题。
心理动力学心理治疗的评估中，临床医生必须考虑患者的精神障碍是否存在器质性病因、是否需要药物治疗、出现不良后果的风险（自杀、杀人、离婚、中断工作）以及病情恶化的可能性。个体心理动力学心理治疗并不适合这些患者或者他们根本就不适合做心理治疗。
是否要做心理动力学心理治疗需要进行精神病学评估，除了询问患者外（所有医学评估中惯有的模式），还包括两个重要技术：心理动力学倾听和心理动力学评估。
心理动力学倾听要求精神科医生采取好奇的询问态度；精神科医生倾听意义、喻义、（心理）发展序列以及患者经历过的人际关系和医患互动关系方面的细微特征。要特别注意现在和过去的经历，这些经历涉及：
①情绪和愿望
②整个生命周期中处理各种情绪的方式（即防御机制和认知模式）以及与周围环境健康的互动
③自尊调节
④人际关系
这四个方面反映了精神病理学的四种心理动力学视角：内驱力、自我功能、自体心理学和客体关系（表3-1）
表3-1. 心理动力学视角
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理论 焦点
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内驱力理论： 愿望和情绪
自我功能： 防御机制、认知模式和人格中的健康部分
自体心理学： 自尊调节
客体关系： 人际关系的内化记忆
主体间性和关系理论：主观体验和人际关系
依恋： 婴儿或照料者依恋
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用于心理动力学评估的资料来源于询问和心理动力学倾听。评估的目的是为了整合患者的主诉、现病史、既往史、家族史、发展史，包括任何创伤事件，或是与惯常发展轨迹的偏离、精神状态检查结果、医患互动模式、移情以及精神科医生的反移情。通过评估，实现从心理动力学视角理解患者主观描述的、过去和现在的经历。这种心理动力学的解析从四种心理动力学视角，对贯穿患者生命周期的、过去和现在的经历提供了整合的理解。根据心理动力学的解析，临床医生可以对潜在的医患互动、患者的防御模式和人际互动做出预测。
这样，评估过程就为评价精神疾病和精神损害的类型和程度、治疗方式的选择以及对心理治疗本身的指导提供了依据。在开始任何形式的治疗尤其是心理治疗之前，有些信息的获得十分重要，比如，患者罹患严重抑郁或躁狂的风险以及患者曾有过的自杀企图。没有这些信息的话，在比较艰难的治疗阶段，治疗师就很难对患者半夜来电或取消预约访谈的行为作出评估。另外，评估为心理治疗做好了铺垫。在一段有效的评估之后，患者会感到安全和被尊重，他相信自己最关心的问题也正是治疗师所关注的焦点，患者感到可以无所不谈。
患者常常感觉只有他会担心自己的躯体体征和症状以及自杀和杀人的想法与行动，当治疗师询问这些情况的时候，此类感觉就会减少。患者往往想知道医生是否会问这些问题。患者会根据治疗师是否询问这些特殊问题来判断治疗师是否在认真地倾听、是否关心他、或者医生是否认为这些话题毫不相干或太危险而不能谈论。重要人物和内科患者尤其对治疗师是否对他们做了彻底的评估保持着警惕。当患者认为躯体、行为的全部情况和所有的风险、利害关系都已被坦率、共情地探索时，他将会感到开始建立起以信任和相互尊重为核心的工作关系。这种工作关系的开始对于后续的治疗非常关键——这些工作涉及很多医患关系方面的扭曲。通常在治疗已经进行了很长一段时间后（而且常常是在结束阶段）患者会坦言，治疗师曾经问过的一个问题、或治疗师在门口给他打招呼的特殊方式使他感到与治疗师一起工作是有可能的。
