【接诊情景】
刘某,男,34岁。主诉:泄泻伴腹胀9年,加重2个月。病史概述:患者素体胃虚,2007年由于天气热,喝冷水1周后而发病,出现腹泻腹胀,曾在某医院检查,钡餐透视提示:十二指肠球部溃疡。
肠镜示:溃疡性结肠炎。
此后经常腹泻,每天1~2次伴腹胀,每年6、7月份天气转热后会好转,冬天回南方老家也好转。
曾有嗜酒抽烟史,现在已基本戒除。
病情时轻时重,多方求医治疗,也服过不少中药不愈,心中常纠结本病,情绪、睡眠及工作等皆受影响,很痛苦,遂来国医堂求治。
刻诊:腹胀满,特别在脐周,食后易腹胀,午饭晚饭后尤甚,食后嗳气较多,时轻时重,大便每日3次左右,便溏黏粘便池不易冲净,常在便后有暗红色血便(有痔疮),无反酸,时肠鸣腹痛,每腹痛即欲如厕,肛门无下坠感。口中流涎较多,无心烦,难入睡,早醒,无咽干,口不苦不干,无咽干,无虚汗,无乏力,纳可,小便可。体型偏瘦,面暗,下眼睑淡红,大鱼际处皮肤干燥不饱满。
舌嫩胖大有齿痕,中部有裂纹,舌边尖红,舌下瘀斑,苔白腻,脉弦,左寸关滑尺沉,右寸滑关动如豆尺沉。
六经辨证:太阴少阳阳明合病,属厥阴。
病机:胃虚,太阴饮逆,阳明里热,水热互结伤及血分,气机壅滞,升降失和。
核心病机:胃虚而中下焦水热互结。
治法:温中益胃,降逆除痞,清热利湿化饮。
方药:甘草泻心汤。
【处方】
姜半夏20g,干姜15g,黄连5g,黄芩15g,生晒参片10g,炙甘草20g,大枣20g。
20剂,日1剂,先浸泡半小时,水煎分3次饭后服。
嘱:调适情绪,避免受寒,忌辛辣刺激、生冷寒凉及过于油腻饮食。
【辨析思路与答疑解惑】
〔学生A〕老师,这个病看着像是寒热错杂的湿热泄泻,是否也是泻心汤证?
〔老师〕我们就来辨证一下吧。
食后即腹胀,腹满腹痛,天热时病情好转,大鱼际处不饱满,体偏瘦,舌胖嫩苔滑,脉沉弦,辨为太阴病,中焦胃虚寒。
口水多,肠鸣便溏,舌胖嫩苔滑,脉沉弦,辨为太阴水饮。
便溏黏粘便池,不易冲净,舌嫩胖大有齿痕,舌边尖红,脉滑,辨为太阴阳明合病,下焦水热互结。
食后嗳气较多,时肠鸣腹痛,每腹痛则欲如厕,脉关动如豆,辨为中焦气机壅滞,升降失常。
心中常纠结本病,定期发病,脉弦,辨为少阳病,气机郁滞,休作有时,阴阳不和(胃不和卧不安)。
便后有暗红色血便,辨为水热互结,热灼血络,太阴阳明水热互结伤及血分。
难入眠,早醒,舌边尖红,脉滑,大鱼际处皮肤干燥,舌苔裂纹,辨为阳明病,热扰神明,上焦津伤。
通过辨证分析,六经辨证为太阴少阳阳明合病,属厥阴。
病机为胃虚,太阴饮逆,阳明里热,水热互结伤及血分,气机壅滞,升降失和。
核心病机为胃虚而中下焦水热互结。
治法就是温中益胃,降逆除痞,清热利湿化饮。所以方选甘草泻心汤。