【在联络会诊情境中的心理动力学倾听】

有位精神科医生接到电话，被邀请去评估一位门诊患者，患

者的主诉是难治性疼痛。这是一位40多岁的职业女性，已为人妻并做了母亲，两年前在背部下方做过手术。尽管手术很成功，X线核磁共振成像随访检查结果未见异常，而且神经科检查也没有发现硬性神经科体征，但是她仍抱怨在手术部位有尖锐的疼痛，有时还会向下

放射到腿部。

第一次见面时，前来会诊的精神科医生便向患者解释说，整个治疗小组都知道患者正经历着显著的疼痛，没有任何迹象表明她的不适感是想象出来的。他还提到，心理内在的过程有时会产生或导致躯体的愉快反应，有时则是疼痛反应，并且通过谈论她的生活、希望

愿望、受挫（过去的和现在的）以及她对未来的期望，或许他能帮她获得某种程度的缓解。

必须强调这是位聪明且久经世故的患者，她欣赏精神科会诊医生提出的方案。然而她又很怀疑精神科医生究竟能得出什么结论。不管怎样，她同意与精神科医生见面，并开始了访谈。

她谈到自己出生在家庭农场，父母有4个孩子，她是长女。她的两个弟弟现在仍在农场工作，父母最近也退休了。小的时候，她在学习上很有天赋，受到父母和老师的特殊鼓励。从十多岁起，她就被送去参加暑期举行的专业集训项目—一首先是在当地院校，然后在州立大学，最后是在私立大学。她和参加这个项目的其他学生梦想着一起上那里的大学。当这一切正在发生的时候，她的弟弟妹妹和父母经历了旱涝严重的夏季，庄稼遭受病害，包括其他一些问题，令她家庭的经济生活面临着困境。

在第一次会诊访谈中，精神科医生已经在思考这位女性想要告诉他什么。他想知道“她为何一开始就以这样的方式向我讲述她和她的家庭？”他头脑中浮现出的画面是，患者生活得很舒适，而她的家人却在辛劳地工作。但是为什么她会强调这一点，尤其在她的身体遭受如此痛苦的时候。

在第二次45分钟的访谈里，患者主动谈起她当前的生活。她是一名律师，在一家大公司工作。工作很辛苦，要求很苛刻。她有两个孩子，都是十几岁，颇有才气。她与孩子很亲近，也因他们而感到骄傲。她与自己钟情的丈夫已婚20年。然后，她谈到了几年前的一次旅行，他们回到了家庭农场。那是一个夏季，她和丈夫以及两个孩子在农场度过了2周的时

间。她发现自己一直想有这样的度假——她已经感感觉到自己与家人逐渐疏远，所以她做出这样的度假计划来让自己和家人亲近一些。

第二次访谈即将结束时，精神科医生已开始思索他所了解的信息。在构建一连串临床时刻的时候，他对患者如何处理她的愿望、患者所运用的与这些愿望相关的防御和人格特征、她的自体感以及在患者的客体世界中她与别人建立关系的方式等问题有了更多的了解。患者能够明确自己想要什么：学业成功，职业成就，与丈夫爱与性的关系，与孩子鼓励而且亲密的关系。她的防御和个性风格很有成效：患者有能力清晰地表达出她的渴望并将她的能量引向建设性的活动中，从而使她能够获得满足，而不是压抑她要成功的进取愿望得到她想要的。这代表了一种非常精妙的升华能力。精神科医生推测患者运用了某种程度的防御性利他主义，也许这种利他主义促使她安排了返回农场的旅行，然而，这并不影响精神科医生认为患者有能力确定并达到她的目标。很显然，她能很好地调节自尊，并有着丰富的人脉及其心理表象。总而言之，她的内在是协调统一的。

接着，患者开始讲述她的背部不适是怎么发生的。在农场的时候，她下定决心要加入到她弟弟、弟媳和她的侄子、侄女们分担的家务劳动中，在做这些家务活的时候，她伤到了背部。但那时她有种被迫要继续干活的感觉。结果，本应康复的背部伤势逐步恶化。在访

谈快要结束的时候，精神科医生问患者为什么背部受了伤她还要坚持做那些显然她并不习惯的家务活。她非常坚定地说在她的生命中，父母和弟弟妹妹一直在辛苦劳作，因为他们的辛苦才有了她的现在。她就是无法在回家的这段时间里不去为他们做些事。

现在，精神科医生认为他不仅获得了所需的病史资料，而且从自我心理学的视角看，他也得到了很多信息。尽管这位女性并没有病理意义的内疚感，但是她有一个苛刻的良知，并且她的防御结构也证实了精神科医生先前推测的利他主义。对患者而言，成功意味着没

有在农场劳作，而她自己苛刻地要求她回到家的时候应该去做这些农活。

在下一次访谈中，精神科医生打算询问患者的手术史、康复情况和她现在的生活及其背痛的特点。患者很乐意回答这些问题，但也暴露出她防御结构的另一面：她不是特别有内省能力。患者说假期后回到自己的家，疼痛一直没有消失。但因为公司有件辣手的案子令她劳神不少，所以她完全把疼痛的问题搁在了一边。接下来，患者继续谈自己的工作，并说工作让她“累断了腰”。她说每当一个案子进展到关键时刻，她都会在办公桌前工作很久，经常不睡觉并常有身体患病的感觉。那时，她的颈部和背部经常会疼痛。当说这些的时候，患者没有与她现在的境况做联结，不过精神科医生却很好奇其间有何联系。

患者继续讲述她的背痛怎样发展到了难以忍受的地步、她的康复努力如何前功尽弃以及她又是怎样最后接受了手术治疗。精神科医生问她是否在术前已经尽可能减少了伏案工作的时间。患者说她不能这么做，因为那段时间很忙，她补充说“我从小就被教育要努力

工作。我有才气，尽管逃离了农场，但无论如何我所接受的教育是要去努力工作的。”

现在，精神科医生向患者反馈了一些他对患者的观察。他说，患者是在与习惯于体力劳作的家人们并肩劳作的时候背

部受伤的。她的感觉是必须要劳作，即使背部疼痛也要如此。当她回到自己家的时候，她继续工作——做的是她认为“累断腰”的工作。事实上，这些工作常常令她的颈部和背部感到疼痛。精神科医生指出患者很感激家人为她所做的事情，她感到有责任对家人忠诚、有责任努力工作、甚至有责任“累断腰”地为那些雇佣她或帮助她的人做事。

患者对医生的反馈表示同意，认为没什么补充的，保持着她那份缺少内省的风格。因此，精神科医生想知道现在她是否会关照自己的背部或者仍继续像以前那样做“累断腰”的工作。他告诉患者：也许你疼痛那么重是因为你的良知告诉你，你必须要工作，然后你就坐在桌前连续不停地工作几个小时之久——这造成了严重的疼痛，因

为你的做法换作任何人都会招致躯体的疼痛。

此时，这位聪明的女性承认她从来不知道这些事。尽管这让精神科医生意识到患者可能并没有接受充分的术后康复护理，但他也推测，从字面上以及隐喻的角度(她的律师工作)，患者受到与弟弟和父母并肩工作的强烈需要所驱使，根本无法听进理疗师和外科医生的建议。在询问她的理疗师后，精神科医生证实了这一推测。接下来，精神科医生告诉患者她的良知对她有多强的影响力，以及一直以来她僵化的风格使她的生活方式无法得到有效改善，从而导致她的背痛难以克服。改变她的生活方式就是要拿出时间进行户外锻炼，而在办公桌前少花些时间。

之后经过多次躯体治疗，患者逐渐克服了肌肉痉挛带来的剧痛。实际上，通过锻炼并合理规划她的工作和生活，这些剧痛才得以缓解。最终，她几乎可以像从前那样努力地工作，期间能不时休息一会儿伸伸懒腰放松自己。甚至在律师工作繁忙之时，那些对身体有益

的常识（她原本就知晓的）也起到了很好的疗效，毕竟心理动力取向的咨询师很认真地倾听了这位勤劳、成功并且充满爱的女性患者，已经与她有了数个小时的交谈。尽管她没有发生质的变化——并不是突然有了内省能力——但她现在的确能理解造成她无法关照自己的一系列心理动力学因素。她现在不再有“累断腰的”疼痛，这是她一直潜意识地认为自己亏欠她的原生家庭的疼痛。她过去觉得是他们的辛苦劳作为她享受奢华的生活铺平了道路，而她的家人只能想象这样的生活。