北京天坛医院94岁主任医师、共和国医者、梁承玮  2021.07.04

一、

人文、广义为人类社会的各种文化现象；狭义为人与人之间借以和谐相处的礼数。具备此礼数教养的高低深浅程度决定了一个人人文素养的优劣。

不论是所谓研究型的医院还是门诊部样式的，主要都是病人看病的地方。病人是客体；医务工作者是主体，接触的是年龄不同、职业与个性不同、病种不同、病情轻重与治疗后果不同的病者及其家人和各种关系的探视者，千丝万缕地牵涉整个社会和谐。医院其它工作者不论领导还是勤杂员工都是直接或间接参与其中的、都要天天时时面对和处理这种犬牙交错而极其复杂的关系。大家礼数能否恰如其分，就是医学人文的内涵。

从婚前检查、受孕、出生、成长、衰老、死亡的全程，都与医学、医院有密切的关系。每个人在面对全程时的态度、方法、情绪是多种多样的：对异常、对疾病是消极还是积极，对死亡是恐惧还是“向死而生”，都是医护人员必然面对的普适性人性表现，考验双方尤其是医院全体工作者的人文素质和情怀。

医护人员用自己的知识与技术、其他人员用自己的本职能力为病人服务，所以，医学既是自然科学，也是社会科学；既是科学技术的，更是人文艺术的；甚至还可以说医学的本质是人文医学、人学、或者人性化医学。医学知识技术的潜力只有在充分人性化关怀的沃土里，才能发芽茁壮成长、发挥最大的作用和最温暖的效果。

医学人文和人文医学构成了医院医学院的文化，也就是2021年5月4日国务院办公厅第18号文件“关于推动医院高质量发展的意见”中说的高质量新文化的内涵。包含的具体方面基本已在上文“用亲身经历解读健康中国的医改”表述，需要进一步细化成为规则与制度来执行。

 二、

2018年离开临床后，我对医院人文现状不了解，不敢妄谈。就将七年前也就是2014年1月我写过的一篇“就医见闻录：医院离人性化有多远”（《老义工》P137）拿过来供有心者参考比较。

原文如下：

老了多病,从给人治病到受治于医,用职业的眼光看经历的事物或许有别于一般患者；兼之有1949年前后、1965年前后、和改革开放30多年来未脱离临床的经历，还可略作比较。下面说的问题我咨询过南北的同行80岁以上的多位内外科系统老专家，意见基本一致，但无论如何只是管见，难免不当甚至过时，读者慧眼定能加以区分和谅解；领导胸襟宽大，料不会嗤之以鼻和“言者有罪”；医界同仁则无需对号入座、万一雷同就“有则改之、无则加勉”吧。

（一）看病难看病贵的问题

改革开放以来几经医改虽说不无成绩，但此问题依然故我。你只要到有特色的或者长期以来有名气的医院走一趟就知道了。例如一月前我老伴去同仁医院眼科门诊做白内障手术，从挂号、交费、术前的各种检查直到手术的排队、等待，都是人挨人，如同粪坑里的蛆婆挤来挤去。白内障手术极为简单，十来分钟完事，哪个基层医院都应会做，之所以舍近求远、舍简就繁，人们都是奔着同仁眼科的名气，其实说到底就是奔着它的医疗质量、它的可靠性安全性相对较高而来的。

看病难为什么?无非是病人太多、高医疗质量的医院太少两个原因。环境（空气、水、食物等）污染和生态平衡破坏、例如全国25个省为雾霾所苦，北京与上海pm2.5分别达到过900和600以上（网上俏皮话：北京打开窗子就吸烟、上海打开水龙头就喝排骨汤），呼吸道病人直线上升的即时效应与慢性病人（癌瘤、慢支、哮喘、心血管与脑神经损害、畸形胎儿等）不断增加的延缓效应，有统计数字可查(2012《柳叶刀》杂志：2010年中国因室外PM2.5污染导致120万人早死以及2500万伤残调整寿命年损失；卫生部长陈竺:中国每年因空气污染导致早死35万-50万人)。如果全国污染和生态问题不解决、普遍的医疗质量低下不提高，我看不管你如何医改，也彻底解决不了看病难的现实。尽管提高医疗质量不能一蹴而就，但应该认识：医疗质量的高低是医改的最终关键。

前不久，上海三位专家现身广播电台讨论解决看病难的办法，说只有由基层转诊。好像是不错的老生常谈，如果基层的医疗质量上不来，它有底气挡得住病人的转院要求吗？

看病贵为什么？改革开放前，公立医院都是国家拨款，本市的外地的病人即使没有钱，该住院就住院，所以家家医院都有一定量的欠账，医院有个专门讨账的小组有时跑遍全国。部分实在讨不回来的，几年后国家就给免了。医改后，国家给医院只提供15%-20%经费、剩下的由医院自负盈亏。医院要生存、发展、要发工资和奖金，85%-80%的钱从哪儿来？被迫只有从“开源”“节流”两个渠道下手,这主要能怪医院吗? 据统计,我国教育医疗两者的费用占生产总值的比例只有3.8%，而印度为19.7%、美国为21.5%、日本为23.3%，说明我国对卫生事业的投资太少，要城乡面面人人俱到，怎么安排都会捉襟见肘。

节流主要是1、缩小不赚钱科室的规模或干脆取消，例如全国各医院的儿科包括北京友谊医院（儿科由一栋整楼变成小小的一个病房）、北京同仁医院（撤消儿科病房只留门诊）……；又如北京天坛医院撤消口腔科、一度数年卖掉眼科、停止订阅连续多年原版外文专业杂志和书籍、关掉纸质图书馆……。2、缩减医护人员编制，首当其冲的是大量裁减护士，改用护工来做护理，护理质量下降、病人负担随之大增；其次是缩减大夫编制。1965年前医院有固定的编制（像协和内科系统医护比例为1：4），别的科不说，儿科医护人员规定为一张病床一个半人（教学医院另加教学编制），天坛医院儿科30张床医护５０人（其中医生2２人）；同仁医院儿科病床数与医生数基本和天坛儿科一样。医改后的天坛儿科，床位减为20（实际经常收２４－２５个病人、后来的住楼道），医护分别减至８个和１０个,由于排不开班,只好停了儿科夜间急诊和门诊输液，至今不能恢复；同仁已经没有儿科病房，医生护士就都省了。

医生护士不足和超负荷劳动的直接后果既严重影响医护质量和对年轻人的有序培养，也迫使不少医护人员改行（单说天坛医院儿科、医生出国5人和改作药品推销的7人）。全国新毕业的医学生很少自愿到儿科或类似不来钱科室去工作的,以致官方统计全国缺少儿科医生几万人。

开源主要是1、扩大或增设赚钱科室，如天坛的神外和神内等。2、新开赚钱高端设备（北京有多少2级以上医院，却有多少台CT、核磁、PET、伽玛刀、等等有待有心人统计）。3、分解收费：例如“细菌培养加药物敏感试验”过去只一张申请单，医改后分解成两个申请单（细菌培养、微生物鉴定）分别收费，如果培养不出细菌，微生物鉴定就白收钱。又例如大便常规化验一改过去包括所有（外观，镜下细胞、虫卵、阿米巴原虫、脂肪颗粒、未消耗食物等）异常的要求，现在只看有没有红白血球之类，各种虫卵、霉菌等，都要另开专项化验单，开哪一项化验员就查哪一项，可见同样是常规其质量却大不如从前。顺便说一句，寄生虫病许多都没有特殊症状，医生不可能把所有肠寄生虫病都各开一张大便化验单，这势必就会有所漏诊。４、门诊也好住院病人也好，能开多少检查单就开多少检查单(过度检查)，朋友老宋的90岁老妈住某院也被抽血查艾滋病，不像过去那样只根据病情开必要的检查单。医改后医生这样做还有另一原因：那就是严重的医患对立关系驱使医生什么都给你检查到，让你病人没有找茬的任何把柄。５、多开药，只要挨得上边的中西药都开，病人大包大包地拿走；朋友老冯脚背2x1厘米大小的皮癣在某中央级大医院皮科，一下子就开给10支卤米松。 6、过度治疗：有一个熟人因心脏缺血在某三级甲放了8个支架，类此不合理现象多得很；大病小病特别流行挂吊瓶，明知浪费、也增加感染和药物副作用的发生；如此者多矣。

（二）医生忽视基本功，单凭实验室结果做诊断是错误的。

不论南方北方的一个普遍现象是：只要你去过医院看病，你立刻会发现病人主诉还没说几句，医生头还没抬、化验单检查单就已经开了一大堆，病历本上没有几个“天书”般的字，过去认真的“视触扣听”简单得近乎没有。听诊器围在脖子上、口袋里没有叩诊槌和手电筒，三五分钟就把你打发“按时吃药，下次再来”；下次根据化验单检查单结果告诉你什么病。如果你住了院，基本也差不多，谈不上做全身物理检查,包括胸部与膝跟腱反射等多不叩诊,心肺听诊前后胸加起来难超过5-8个位置，每个位置难超过10秒钟做个样子而已,别的更莫说。医生既失去由感性认识推理作必要检查化验的能力积累经验，还造成漏诊、误诊；年轻医生既失去物理诊断的基本功、无法积累经验和发展思维的能力，更养不成踏实、细致、详密的工作作风和亲和病人的人文素养。

更无奇不有的是，文字写到这儿，朋友老岳来电话说她儿媳到城北一家三级甲医院看妇科门诊中医，就诊手册里贴着打印好的病历，什么“西医的”听诊、触诊、心电图等一应俱全（实际没有做）而没有望闻问切四诊八纲的扼要描述。

什么是医生的基本功、如何练好基本功，真担心渐渐淡化而很快失传。基本功不只包括基本理论、基础知识和基本技能，它应该包括医生的职业道德和人文素养、全面的专业基础知识理论和技能、正确全面获取病情及症状与体征的能力、通过辨证思维获得正确结果的能力与表达能力、以及提出质疑、不断获得国外专业进展的外语能力。

基本功的重要性：过去在教学医院和名医院如协和、湘雅、齐鲁、华西、北医、上医等，基本功不扎实的要被淘汰。我国现代医学先驱、内科泰斗、现代胃肠病学创始人、中国遗传医学创始人之一、中央最高领导人毛泽东主席的首席保健医生、协和已故张孝骞院长教授说过“怎样采取病史、观察病人、进行系统而细致的检查，是临床医学的重要组成部分。正确地诊断疾病并非一件易事，需要搜集病史、症状、体征、实验室检查和疾病在不同阶段的一切表现，并正确分析与综合这些临床资料。”“写大病历阶段至关重要，要通过它形成一种终身不改的习惯即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。”做医生要“如临深渊，如履薄冰。”……就说明那年月是如何重视医生基本功培养的。所以医学生的在校培养要7-8年（解放后变为一般的5年，那时单纯化学这一门就要学普通、有机无机、生物、药物、定性、定量等，都有相应的实验课）比理工科都长，毕业后还要经过4-5年的住院医师锻炼和巩固基础（例如湘雅7年制毕业后临床工作了两年的鲁重美考上了张孝骞的研究生，头两年还被要求写完全病历近200份,见《中级医刊》1984第1期）。现在的医学生实习时基本是看、自己很少动手，完全病历只要求写4-5份，5年毕业后就单独值班。那些本硕连读（7年制）博硕连读（8年制）的后两年跟着导师转，导师让你干啥你干啥，主要是完成自己的论文。虽然有了学位，临床其实还没有入门。让这样空有名头而无实际能力的单独工作，如果不主动请教称职的上级医生，其好坏结果可以想见。

实验室与各种辅助检查的重要性无须质疑，问题在于许多检查都可能有假阳性或假阴性而导致错诊或漏诊、还在于如何分析与利用其结果，它能不能代替医生的临床辨证思维呢？先举三个实际例子。五六年前一个四十多岁女性因上腹不适在广州某大医院诊为肝癌，一家人吓得要死。幸好她爸爸是个外科医生，急忙忙由北京赶去发现片子上的“肝癌”阴影位置与大小和三年前体检偶然发现的阴影相同，即时纠正了该院错误诊断从而避免了手术与放化疗的灾难，至今活得好好的，说明那不过是良性的“假性肝脏局灶性增生（FNH）”而已。另一个例子发生于北京极富盛名的某大医院，把肝上的假瘤性病灶误为后发胰腺癌的原发灶而放弃了所有治疗，病人眼睁睁等死。2005年天坛医院儿科收住1例9岁崔姓女孩，三年之内具有脑膜炎典型发作(高烧、抽风、脑膜刺激症状、脑脊液化脓性改变、抗炎治疗有效)反复达30多次，开始间隔1-2月渐至5-10天发作1次，发作持续时间也逐渐延长。前后在南北等几大城市十几家儿童医院住院15次，几十次血液与脑脊液细菌及病毒等生物学检查阴性，头及脊柱CT与MRI正常。由于未找到病因而均按再发性细菌性脑膜炎治疗而“愈”。开始我们重复各项相关检查，仍只得按再发性化脑治疗，缓解后准备出院，但是我觉得有几点值得怀疑：为什么多次充分抗菌素治疗细菌杀不干净而又查不出任何能藏匿细菌的（如机体免疫力缺陷、皮毛窦、内耳mondini 发育不良、先天性或获得性显或隐性鼻、耳、眼、漏等缺陷）原因？为什么这么多次反复发作而未留任何智力的或躯体的后遗症？此中必另有蹊跷。如是我们重新审阅对比院内外新旧的所有资料，终于只在影像片上发现其腰1水平脊髓圆锥腹侧有一与圆锥紧密相连而不与腹腔相通的小囊肿样物，它也没有相应的皮肤窦道，外表细菌不可能因它进入脑脊液，这是常识。本着认真穷根究底的精神，我翻遍国外文献，真是踏破铁鞋无觅处，看到1967年Decker的最早报告：无皮肤窦道的脊髓腔内皮样囊肿或表皮样瘤的表皮细胞间断性脱落后，分解成角蛋白、胆固醇及其它蛋白衍生物以致化学性刺激蛛网膜和神经引起反复发作化学性脑膜炎（或称Mollaret΄s 脑膜炎），与此例相似。经与病儿家长商量给以手术切除（完整的囊肿1×1×0.5cm及病理确诊为表皮样囊肿），术后迅速恢复、随诊未再发作，至今发育、上学及生活正常。

临床上同一疾病可有不同的症状与体征，不同疾病可有相同的症状、体征和实验室结果，需要医生加以缜密鉴别。上述3例足以说明，任何高端或常规检查结果离开医生的业务水平、人文素养和辩证思维的整合都是苍白无力的，也就是说简单地只凭实验室检查结果做诊断往往错误，不但会给病人带来显性或隐性的灾难；而且进一步深化了医学的单纯技术性质而远离人性化、医生忽视人文素养的单纯技术观点。

单凭实验室结果做诊断的原因,总体说是医生基本功不过硬、不肯动脑筋、和在疲于奔命中习惯于这种简单的方法,但病人不相信不尊重医生促使了它的形成,面对所谓的客观证据病家无言,给了医生一个避风港。那么，医生基本功为何不过硬？原因太复杂，与学制长短、长期行政过度干预医学教育和医院业务，由相对的精英培养变为粗放式培养、重数量不重质量，以及多年来一切“钱”字当头等等都有关系。

（三）医生不能根据病人实际情况用药，被迫听命于行政干预。

以最近的一个75岁男性外交部宋某因胆结石合并胰腺炎住某市某院为例，在头一个医院已经六七天没进饮食，靠输液及消炎治疗。不知是饿的还是别的原因，诱发了心房纤颤，就来了天坛医院，依旧禁饮禁食，但在输液中加入了营养支持即脂肪乳和氨基酸。4天后炎症与症状缓解，开始流质饮食并同时停用脂肪乳和氨基酸。病人实际已很虚弱，流质又不能提供足够的热量和营养，问为什么反而停用营养支持？负责医生回答“上级医保规定，只要病人开始能吃流质就要停用，我只能照章办事。如果我忽略了这个章程给你继续用营养支持液，你出院后既不能由医保报销，这部分钱得由我出、扣我的工资。”一副无可奈何的样子。病人说我自费行吗？医生说“自费也不行，如果我给你用的自费药费超过你出院时全部用费的8%，你的全部费用都得由我出，医保拒绝报销一分一厘。” “两头都把大夫的手脚捆住了。”这种事情在改革开放以前闻所未闻，“人性化”“一切从实际出发”在哪儿呢？病人不知道做医生的这种难处，医生怕惹事，更不敢主动将诸如此类的情况给病人做解释。

诸如此类医疗专业行为听命于行政规定的事情，各地情况不同程度地存在。为什么要行政规定，最基本的原因是国家投资少，其次是有关行政单位统筹不周。

（四）死规定貌似合理，实际是不近人情制造麻烦。

我老伴有多种老年病，多年在就近的医院就医。不久前去看糖尿病医生，我请医生同时给开点我老伴常服的安眠药舒乐安定，医生说“对不起，舒乐安定是神经科的药，按上级规定不能跨科开药。”这医生我很熟，她肯定没有冤我，如是我们再排队再挂号。我想类似的情况应该是普遍的。对专科的特殊药品执行这样的死规定可能是合理的，但对常用药品或者电脑有案可查的老病人就不该规定太死，否则不但不方便病人也给医院自己制造麻烦、加重看病贵看病难。

1965年甚至文革结束以前，医院门诊一直有转科的制度，那就是对该次就诊情况密切相关的共存问题又需要及时解决的，可以即时转科看病，无须预约或从头排队。现在都不行了。

（五）“医生怕担责任”是30多年来的新问题

举几个例子：

邻居关老太患腰椎间盘脱出，活动困难，十分痛苦，走了好几家大医院想做手术，都是一句话“您这么大年纪了，还是保守吧。”其实当时她也才七十四五岁。后来一个腿肌肉萎缩，根本出不了房门，一直到死。

我的岳母十来年前患急性肠梗阻住某大医院，普外主任对我说“老人家都78了，手术风险太大，保守吧。”我同他很熟、就说“你应该信得过我，我写个保证书，即使死在手术台上，也不会给你找麻烦。”他沉吟了一下说“万一死在手术台上，我多没面子。”不解除梗阻就一定活不了几天，无奈之下，我硬着头皮找到该院刚刚退休的原外科老主任，终于即刻手术，让我岳母多活了两年多，后因心脏病去世。

就是上面（三）提到的因胆结石合并胰腺炎住某院的病例，缓解之后，医生好意嘱咐他，如果今后反复发作，趁早手术，不然，到了七十八九，多一事不如少一事，恐怕就没人敢给你做了。

病家不尊重医生不相信医生到无故找茬，认为治不好、治不理想都是你医生不负责任。所以，小到做个腰穿、胃镜，大到各种手术现在医院都得病人家属在协议书上签字画押，不出问题则已，出了问题病家自己负责，不怕你打官司。这种彼此设防互不信任的医患严重对立关系，在1965前甚至文革结束时都是不曾有过的。

（六）过去教学医院和名医院的一些好制度和它的精神没有继承下来

举几个例子：

１、住院医生培养制度：解放前７年制（预科２年本科４年临床实习１年）毕业的医学生乃至１９６５年前毕业的５年制医学生进入工作后的培养包括２４小时的实习医生住院制度、住院医师制度和总住院医师制度。医学是应用科学，一定程度上是经验医学，只有在有严格的手把手指导的实践中摸爬滚打获得实际体验才能成为一名合格医生，所以这些制度对年轻医生成长既十分重要也十分必要。由于各种客观原因，这些制度早已逐渐不同程度地名存实亡或名不副实。过去经治医生早中晚一天最少三次去看病人的惯例消失而代之以多数时间坐在电脑与记录单前不动。病人不叫医生不去。临床医生不深入临床,怎么能了解病人病情随时的变化、怎么能获得病家信任、怎么能学到实实在在的书本上没有的经验和第一手感性知识？

2、科室大查房制度：内科（包括呼吸、消化、心血管、泌尿等专业）、外科（包括普外、胸外、骨科等专业）、儿科（与内科的专业种类几同）外，妇产科神经科眼科等也各有其不同专业。大查房就是大内科、大外科……分别的定期集体（包括主任、教授、各专业的大小大夫、护士长）查房，是很隆重、很严肃认真、很解决问题的集思广益。重点病人病情往往牵涉全身各个系统，需要从各个角度来认识，既对病人有益，也对相互提高和培养下级医生具有不能替代的作用。其现状与1差不多。

3、出院病人病历讨论总结制度、疑难病例有关科室共同讨论或临床病理讨论（ＣＰＣ）制度：过去各科对出院病人（包括死亡者）病历定期（例如一个月）集中全科讨论一次，目的在于总结各个病例的特点、诊断治疗得失；疑难病例有关科室共同讨论在于集中智慧探讨其诊断与治疗问题；CPC大多是死亡病例而病理解剖结果有新发现或与临床诊断不符者，全院医生参加，定期（常一月）举行，目的在于获得诊断得失的经验。这些对提高医疗质量和培养年轻医生都十分有益，必不可少，但是现在被普遍淡化甚至消亡了。

４、血尿便常规化验：在教学医院住院病人的这三大常规，过去基本都是由主管住院医生在病人入院24小时内在病房化验室亲自于显微镜下裸视完成，取材及时、完成及时、能结合病情注意检视，更锻炼了年轻医生的基本功和准确耐心的作风。后来由于住院医生培养制度的改变，三大常规统一由检验科负责，血常规为机器操作，它认不出幼稚细胞、异淋之类的不正常细胞；尿便标本不新鲜（通常6-7点病人起床留标本，各病房收齐统一送检验科，9-10点能全部化验完就了不得），夏热冬冷，标本里的红白细胞虫卵（蛔虫、蟯虫、鞭虫、血吸虫等）和阿米巴之类，不免因延迟而变形或破坏，化验无法发现这些异常给临床医生提供启示。谁都知道肠蛔虫病极为常见，但近若干年来许多医院大便化验报告几乎没有蛔虫卵阳性者，更别说其它相对少见一点的寄生虫病了。一位化验室的老专家告诉我，他曾考核手下的年轻化验员，让他们画一画常见寄生虫卵简图，结果相当令人失望。

５、外院会诊制度：过去对诊断困难的病人，所在医院常主动请他院相关专家会诊，既可及时解决病人问题，也增加院-院之间相互支持学习的机会和友谊。现在请外院会诊规定的300元/次的报酬（病家负责），彼此都以专家外出或太忙为由拒绝，是不是嫌钱太少，不知道。

6、随诊制度：过去对典型的、少见的、诊断不清的、以及治疗复杂的各种病例都定期随访，本市的医生亲自上门，远的信访。不但体现了人文关怀、密切了医患同心的和协关系，医生还通过这一过程培养了仁者之心，还从病人学得了经验和书本没有的知识。

（七）看好论文与博士硕士的得失

临床医生不论他是住院医主治医主任医还是兼任教授，只要正派、认真、细致地能给病人及时解决问题看好病就是好医生，就应得到相应的提拔及加薪。改革开放以前一向以实际的临床能力教学能力优胜劣汰；改革开放以后相反，没有核心期刊或Sci论文不能晋级，有博士硕士头衔才吃香。

谁不想晋级?如是写文章成风气，真的假的想方设法快速写/凑；博士硕士吃香是因为找工作或者说找好单位容易，到了单位更易选为学科带头人，如是在职的刚毕业的争着读研如过江之鲫。这两种华而不实的倾向打乱了一向的临床秩序、造成整个临床医生思想混乱，不安于认真踏实工作、不认真读书、做天和尚撞一天钟、投机取巧、灰心丧气的都有。这直接冲击了医生上班时间要全部用在病人身上的职责和从临床摸爬滚打中培养锻炼年轻医生的机制，并催生了医务界的浮躁与弄虚作假的作风；随之应运而生了不少期刊有钱有人脉就能滥发论文的不良现象、捉刀代写论文的商业性现象。我国各界包括医疗系统的学术论文(包括博硕的毕业论文)多数质量不高、缺少创意是公认的事实，博士硕士做不了或者指导不了手术的、以及内科查房无能解决诊断治疗的事例到处都有，早已见诸报端。

我们并非毫无选择地反对写论文和读研，只是不同意把它提高到决定医生前途“生死”的要素。临床系统不等于教学系统，好临床医生无需都要什么论文和博硕头衔，也无需都变成兼职教授，好医生和好教授的社会价值完全相等、一样光荣。

（八）混乱的新生事物

随着科学技术的进步认识了成百成千的遗传代谢病，没有专门的生物技术实验室检查基本无法确诊，而做一次尿/血筛查分别收费600元以上。如是，单北京市这样的技术公司春笋般出现，据说都是上级领导批准的、有资质的，它们和医药公司一样竞相到各医院来推广业务。病人有需要，医院只能既不阻止也不提倡，医生为了解决实际问题也就只好在病家同意的情况下取标本。

遗传代谢病种类虽多，但发病率不高，北京市要得了这么多公司吗？谁能来证明它们资质的可靠性？谁能确实知道它们技术水平真实性和优劣? 谁能保证它们认认真真地对每个标本做了检查、保证结果的正确？

我想应该有人来管这件事，否则，这无人监管的无序竞争带来的不良影响和后果，除非弱智也都心知肚明的。如果官方成立一个国家实验室，又赚钱又实际多好。

（九）医患关系

今天的医患对立关系是不曾有过的严重和普遍，医院治病医生看病都需要按指标派警卫来保护，真是中外历史的古今奇观，治标不治本。

部分医生确实存在不够负责、态度不好，部分病家确实存在无故找茬、行为过激。表面上看是医生一方与患者一方的矛盾，媒体、基层领导、一般群众要么骂医生缺德要么骂病家横蛮，而很少探究其深层次的原因：那就是多年来对原有社会伦理道德的彻底破坏、多年来教育的缺失、多年来一切向钱看和媒体舆论导向的偏差。不逐步解决这些，头痛医头脚痛医脚只会没完没了。

（十）医改鼓励医生走穴：卫生计生委制定的《医师多点执业》就是允许医院的大夫在8小时上班之余，可以到其它医院兼职、看门诊或手术，其出发点是分流病人以减少看病难和增加医生收入。但负面结果至少有（1）既可名正言顺随意走穴他院，医生那本来可拿来专门为原来单位病人查资料、用心思、考虑诊断治疗的时间就没有了，直接影响医疗质量；医生本身需要不断读书来吸收新知识新技术的时间没有了，赶不上科技进步，“名医”会变成“庸医”。（2）剥夺了医生例假日休息的应有权利，也就直接过早过多支出医生的健康。（3）走穴单位用更具诱惑力的经济手段，鼓励走穴医生将原单位的病人带来。医生经不经得起一再加码的票子呢？无疑这直接摧毁了医生本来仁术仁心的职业道德观念，也减少了原单位的医疗资源的利用或应有的收入、而多少有点像中国替美国花钱培养人才。即使走穴单位给以经济补偿，而原单位医疗资源的未尽其用造成的浪费无法弥补，许多设备随新一代产品出现就会被淘汰。（4）私立医院如雨后春笋就是因为有利可图，这样的春笋越多，暗地争取病人的手段自然随之无所不用其极，医卫系统的固有秩序乱了、人心散了。

（十一）关于红包：医乃仁术也，自古讲究的是济世救人，1978甚至1995年以前医务界不知红包为何物。社会、媒体、上上下下对当前存在的可能有点普遍的红包现象一片责难，自然是正常的、应该的。我个人也认为医护人员接受红包不对，但我注意到一个现象：很少看到送红包的病家检举。

这里就有两个需要探讨的问题，一个是送红包的现象由何产生、又由何而普遍；另一个是病家送出红包是额外负担是受害者又为什么不吭气。关于前者，应从大环境观察，大到送大礼可以买官、小到靠山吃山靠水吃水，上行下效、左右互攀成了社会现象，医界随大溜授/受红包是自然的。所以单纯“治疗”医患红包没有出路，除非“打苍蝇更打老虎”，只治医生红包也算不得公平。关于后者，病家知道当前社会不送礼不托人，十分之九办不成任何事情，是无奈才拿钱买个放心，亲人的病好了万事大吉，送过红包、末了还真心要谢谢医生，或许下次还得求医生的。十年前我的一个同事赵某因患腹主动脉瘤住某大医院，迟迟几个礼拜没有排上手术，同屋的病友告诉她“你要意思意思”，如是信封装上6000元放在某主任桌上，第三天顺利手术，结果很满意所以她无意检举。

医院对打击红包一般还是认真的，但抓不到把柄。我认为，感恩之心人皆有之，病家出于对医生认真付出的感激真想送点礼虽不能鼓励却也无可厚非，建议在出院后送，这样既不是贿赂还更有人情味，更是一种鼓励医生认真负责和社会和谐风气的导向。另外，医生对太重的礼物不宜收受，对来自边远地区或经济情况很差病家的也要掂量掂量，拒绝为好。

（十二）以往医改最大的弱点就在于不顾具体国情,盲目把本来是公益的医院一夜变成商业化的医院，其次是相当多的层层领导脱离群众，闭门造车靠文山会海指导工作。如果卫生行政各级领导隐姓埋名，真正微服和一般老百姓一样排队看看门诊住一次医院就会发现比本文上面说到的更多的问题。2013年中期卫生部曾组织外省市内行专家来北京实地考察/检查北京三级甲医院的工作，据说他们不像北京市各医院互查那样“你好我好”，这应该是件动真格的大好事，不知为什么后来查不下去而被悄悄撤销，此中隐情难免不让人乱猜一气。

改革开放是救国救民、富国强兵的唯一之路。医改本质在还惠于民，因之也是必须的。存在诸多问题并不可怕，关键是要到群众中去、病人中去和医护人员中去脚踏实地发现问题、分析问题、理清问题、痛下决心从源头加以改正。毛泽东说“怕就怕认真二字”，诚然。

后注：投稿时故意略去（十二），文章已见7-30健康界（见附照片）。我对文末的“自行上传”四字提出异议、认为不符合事实而“假话”，要求发声明纠正。随后被他自己删除，8-5日恢复。8-20由于他们不实践诺言（纠正、稿费），故停止供稿