金匮要略心典》里有在小青龙汤方里有这么一段描述：“服小青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除。若虚则麻黄、细辛辛甘温散之品虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气、冲脉之气也。冲脉起于下焦，挟肾脉上行至喉咙，多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，皆冲气上入之候也。

寸沉尺微，手足厥而痹者，厥气上行而阳气不治也。下流阴股，小便难， 时复冒者，冲气不归，而仍上逆也。茯苓、桂枝，能抑冲气使之下行，然逆气非敛不降，故以五味之酸敛其气，土浓则阴火自伏，故以甘草之甘补其中也。”

“服小青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除。”我们可以想一想，患小青龙汤的人，怎么可能下实不虚呢？如果下实不虚的人，是不会得小青龙汤证的。于是，这个下实不虚是相对而言的。

我们在临床上看看小青龙汤的病人往往是阳气偏虚的，阳气偏虚的人，不可能下实不虚的。于是，我们基本上认为是小青龙汤动了下焦的冲气了。

“理”是说得很好，但实际在临床上，我们试着去，实验去，整个这一系列的变方，临床上用起来效果不见得有多好。只要离开了小青龙汤这个条条框框，说我们否定了小青龙汤的疗效了，这时候，再用后面苓桂剂的这一类方子疗效真的不好。

于是，我们就猜想，医学，真的需要再出现一批的类似于我们现在使用的小青龙汤，半夏泻心汤，理中汤这一类高效的方剂，那么我们的临床又能向前的大踏步的走一步。中医学的发展，实际上更多是伴随着方证的发展，或者，方证的发展，引领的就是医学的发展。

小青龙汤证多发生于素体阳虚之人。或者说，小青龙汤证的形成多与阳气不足有关。阳气足的人，不容易出现寒饮长期滞留体内，并且，小青龙汤证以体弱之小儿和老人更为多见。哮喘的小孩和老人都是体弱的多，即使有胖小孩，但是，他的素体也是虚的。也就是说，真正“下实不虚”者使用小青龙汤的机会不是很多。

这就提醒临证者在使用小青龙汤时当时时注意正气。不是说，我们要等到正气实的时候才用，我们在正气虚的人的身上使用小青龙汤的时候，要时时注意正气。正虚明显时，或调整方内剂量，或加用扶正之品，或先扶正后祛邪，这些方式都是可取的，而不可以说，我们无视正虚的存在，直接把他的肾根拔起来，也把他的冲气吨起来。一但拔起来，吨起来，可能我们再支收拾的时候就有点困难了。

单从文字记录来看，上案中屡屡更方， 患者的病情似乎不减反增，医者的治疗似乎不见得高明。但，临床上，服小青龙汤覆杯即愈者彼彼皆是，变证纷出者也并非不见。有时候并不是小青龙汤之过，也不是方药的误用，而是病情的自身演变。

临床有这种情况，有部分老年患者，确实碰到难治，我们只会用这个方子，可能都会出现问题，有一部分是我们用方的问题，有一部分是病情的问题。无论如何，需要我们临床上去考虑得多一点，照顾得周全一点。

有时候，对于老年人来说，有很多时候，我们明明的辨证是小青龙汤证，但是，要注意，经常是不能用小青龙汤的。而经常需要我们用真武汤加细辛，五味子。就是说，如果我们觉得小青龙汤和真武汤加细辛，五味子，是不是都可以用于这个老人的时候，我们首选是真武汤加细辛，五味子。这样，我们就不容易出现这一系列的变证。

如果真的出现了这一系列的变证，有可能不是苓桂剂能解决的问题，我们经常会这样思考，有可能，我们需要变方，有可能就真武汤类，也有可能是我们后世所说的补肾类的方子。比如说叶天士经常用的肾气丸之类的方子。这时候，已经不化饮的问题了，不是说，单化饮就能把这个病的变证解决了。而有可能我们需要从下焦来治疗。

叶天士善于用的办法就是，早上服小青龙汤，晚上服肾气丸，他就是早晚用这两个方子交替着用。有可能这种用法，要比我们《金匮要略》里面记录的这种变方要更结合临床实际一些。

上述医案中，医者对每次变证的处方是否合适、是否高明暂且不论，单从医者面对变证时的冷静、沉着，每处一方、每用一药都有凭有据，就足可为后世医者之榜样。这是从另一个角度去认识《金匮要略》里小青龙汤的那一段描述。

医生在治疗的过程当中，没有乱，即便他的能力不足以把这个病证治好，但是，他每出一方都是有根有据，不管这个“理”和“据”是正确的还是错误的，他一定要给自己找依据，这是需要我们现在的临床医生去学的地方。我们经常在开药的时候，开着开着就忘了理由了。反回来自己问自己的问题，经常是回答不上来。这种习惯很不好，需要我们养成一种习惯，无论我们的疗效如何，我们的理由，我们的依据，一定是明显的，充足的，这样，我们才有可能一步一步往前走。